夏燕卿，成宁海，黄惠芳

（1.中国医学科学院，北京协和医学院，北京协和医院妇产科，北京 100730；2.广东省东莞市第八人民医院，东莞 523200）

卵巢成熟型畸胎瘤又称卵巢皮样囊肿，属良性肿瘤，为女性常见的的卵巢肿瘤，可发生于任何年龄，以20～40岁育龄期妇女居多，主要临床表现可为妇科检查或影像学发现盆腔包块，自扪及腹部包块，发生肿物扭转、破裂时会出现急腹痛、发热等。由于畸胎瘤由多胚层组织结构组成，且随肿瘤组织含有的胚层分化成分改变，患者可能会出现各种各样的临床表现，个别患者表现会非常特殊，因此在诊治的初期甚至可能会走弯路。本文回顾性总结分析北京协和医院10年来具有特殊临床表现的卵巢成熟型畸胎瘤12例病例资料。现总结报告如下。

资料与方法

一、研究对象

于2003年2月至2013年5月间，北京协和医院共收治卵巢成熟型畸胎瘤手术患者3 688例，所有患者均接受了腹腔镜或开腹手术及病理检查证实。筛选出具有特殊临床表现的患者12例，约占同期卵巢成熟型畸胎瘤的0.3%。分析这些病例的临床特点。随访时间按照卵巢畸胎瘤手术到末次门诊的时间计算。

二、统计学处理

采用SPSS 15.0软件进行统计学分析。计量资料的描述采用均值±标准差的方式。

结 果

一、一般资料

1.年龄：患者年龄介于15～33岁，平均（23.8±4.9）岁。

2.婚育情况：已婚5例：2例患者各生育1次，2例患者各有1次妊娠史，另1例患者有2次妊娠史。未婚7例，均无妊娠史。

二、临床表现

12例患者中，8 例患者有月经改变（其中包括3例有高雄激素血症，1例表现为泌乳和高泌乳素血症）；3例表现精神神经症状；1例表现为腹痛、发热，大便中排毛发、油脂。

1.月经改变：在8例月经改变的患者中，3例患者有高雄激素血症，表现为多毛、闭经、肥胖等症状，睾酮值升高（7.46～173.8nmol／L），影像学检查双侧肾上腺正常。最初疑诊为多囊卵巢综合征，予黄体酮、克罗米芬治疗可来月经，但多毛表现加重。1例表现泌乳，月经稀发，泌乳素水平升高，达55.67mg／L。此8例患者在调经治疗过程中，在就诊的1～61个月后，B超发现卵巢囊肿，影像学提示畸胎瘤可能，在发现卵巢囊肿1～36个月后才接受手术治疗。其中1 例 患 者 糖 链 抗 原199（carbohydrate antigen 199，CA199）升高（81.36 U／ml）。术中均见囊肿含有毛发、油脂，考虑为卵巢成熟型畸胎瘤，并术后病理证实。术后8例患者月经均恢复正常，3 例高雄激素血症患者的睾酮水平恢复正常，1例高泌乳素血症患者的泌乳素降至正常，且泌乳消失。

2.精神神经症状：3例患者表现为精神、神经异常症状，其中1例首先出现精神症状，表现为大笑、大喊、胡言乱语等，考虑急性精神障碍，予抗精神病治疗和镇静治疗，效果欠佳，继而出现四肢抽搐等神经症状，考虑病毒性脑炎、继发癫痫，予抗病毒、抗癫痫治疗，效果欠佳；2例出现神经症状，表现为发作性四肢抽搐，意识障碍等，考虑病毒性脑炎予抗病毒和免疫球蛋白治疗，症状有好转，但反复发作，其中1例患者抗病毒治疗9个月，1例患者治疗1月余。3例患者的脑电图、头颅CT、MRI检查和脑脊液检查均未见明显异常，抗精神性疾病和神经科治疗无效，在发病1～61个月后，B 超发现卵巢囊肿，提示畸胎瘤可能，考虑抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体脑炎（Anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis）综合征可能，检测血清抗NMDA 受体（＋）后诊断，行卵巢肿物剥除术或患侧附件切除术，术后均获痊愈，精神、神经症状未再出现。

3.腹痛、发热、大便中排毛发、油脂：其1例患者首先出现持续性下腹痛及间断性发热38℃左右，外院间断抗炎治疗1月未见缓解，出现大便中混有毛发、油脂的表现，外院CT 考虑盆腔囊实性肿物，并与肠腔相通。之后来我院外科就诊，MRI提示盆腔占位性病变，畸胎瘤可能，与肠腔相通。术中见右卵巢肿物17cm×14cm，下方与直肠右侧壁形成指尖宽的瘘口，肛诊发现瘘口距离肛门5～6cm，诊断卵巢成熟型畸胎瘤合并内瘘及感染，行右附件切除，间断缝闭瘘口后，横结肠造口。术后抗感染治疗，造瘘口还纳，恢复良好。考虑畸胎瘤扭转或破裂后感染，穿透肠壁，形成内瘘。

三、辅助检查

1.影像学检查：11例B 超发现囊实性包块，均考虑畸胎瘤的诊断，另1 例是通过MRI 和CT诊断。

2.肿瘤标记物：CA199水平升高3 例（正常值0～34.0U／ml），占25%（3／12）。其中表现为月经失调的1例，CA199为81.36U／ml；抗NMDA 受体脑 炎 综 合 征2 例，CA199分 别 为63.8 U／ml 和65.9U／ml。糖 链 抗 原125（carbohydrate antigen 125，CA125）水平升高1例（正常值0～35.0U／ml），CA125为35.3U／ml，占8.3%（1／12）。

四、手术情况

1.手术方式：开腹手术3例，占25%（3／12）；腹腔镜9例，占75%（9／12）。卵巢畸胎瘤剔除11例，一侧附件切除1例。

2.肿瘤侧别：1例有一侧卵巢切除术史，6例行对侧剖探，5例未行剖探。以单侧肿瘤多见，有9例占75%（9／12），其中右侧7例占58.3%（7／12），左侧2例占16.7%（2／12）；双侧3例占25%（3／12）。

3.肿瘤大小：取肿瘤的最大径线计算肿瘤大小，肿瘤大小为1～17cm，平均（6.5±4.1）cm，中位数5cm。

4.肿瘤房数：单房10例，两房或多房2例。

5.术后治疗：术后1例术前因神经症状卧床时间长，存在肺部感染，术后肺部感染加重，经加强抗感染治疗后，得到控制。3例抗NMDA 受体脑炎综合征术前、术后予免疫球蛋白治疗。术前应用免疫球蛋白治疗，症状有好转，但反复发作，术后短期应用免疫球蛋白数日。

五、随诊情况

术后均进行了门诊随诊，随诊时间为14～101个月，平均（40.8±31.3）个月。随诊期间均未发现肿瘤复发和症状再次出现的情况。

讨 论

一、临床表现

卵巢畸胎瘤是女性常见的卵巢肿瘤，占卵巢肿瘤的10%～20%。可发生任何年龄，以20～40岁育龄期妇女居多［1］。通常患者无任何不适症状，在妇科查体或超声、下腹X 片、CT 或MRI检查时偶然发现，卵巢畸胎瘤是最容易发生蒂扭转的肿瘤，出现蒂扭转或肿物破裂时会出现急性腹痛、发热等症状。畸胎瘤由多胚层组织结构组成，偶见只含一个胚层成分，其临床表现可随肿瘤组织含有的胚层分化成分而异。本文中的患者是以月经失调或闭经、高雄血症表现、神经精神症状、排便中带有毛发、油脂等特殊临床表现而就诊。

二、特殊临床表现的发生原因

1.月经失调和闭经：畸胎瘤一般不影响卵巢功能，引起月经失调甚至闭经更为罕见，但畸胎瘤中含有三胚层组织，有些组织具有内分泌功能，可分泌相应的激素，干扰生殖功能调节，表现为月经失调、闭经［2］。其发病机制国内国外文献均无明确的阐述，还需进一步研究。本研究中月经失调3 例，闭经1例。高雄激素综合征以多毛、肥胖、闭经为表现，血睾酮水平异常升高，并排除了肾上腺疾病。卵巢合成雄激素来源于卵巢泡膜细胞、泡膜黄体细胞和泡膜间质细胞，主要受黄体生成素的调节。对成熟型畸胎瘤是否具有分泌雄激素的功能仍存有争议。成熟型畸胎瘤中卵巢甲状腺囊肿可以分泌甲状腺激素，部分成熟型畸胎瘤可以分泌血清素引起类癌综合征，但引起高雄激素血症极其罕见，仅有极少数个案 报 道。Bulwa 等［3］、Aiman 等［4］、Tomlinson等［5］、Boman等［6］各报 道 了1 例，患 者 年 龄 在20～73岁不等，均表现为男性化、高雄激素、合并一侧或双侧的成熟型畸胎瘤，手术后雄激素水平即降至正常。本组患者平均年龄21.5岁，术后3～7d雄激素降至正常，与以上国外报道相符。在我们报告中2例，病理结果除成熟型畸胎瘤外，分别为左卵巢间质增生及卵巢卵泡膜细胞黄素化，提示与成熟型畸胎瘤同时存在的周围卵巢组织间质增生和黄素化的泡膜细胞可能是雄激素的源头，但具体机制仍有待进一步研究。

2.抗NMDA 受体脑炎综合征：抗N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受体脑炎是一种与NMDA 受体相关且对治疗有良好反应的脑炎，该病是一种自身抗体特定作用于NMDA 受体的NR1／NR2亚基，通过免疫介导而产生精神神经系统症状的副肿瘤性脑炎［7-8］。并表现为严重的精神症状、行为异常、记性记忆缺失、抽搐发作、运动障碍、通气不足和自主神经功能紊乱［7-9］。Dalmau等［7］研究显示，98例该病患者在肿瘤评估结果中发现有58例（59%）罹患最常见的卵巢畸胎瘤。因此，目前明确与抗NMDA受体脑炎发生有关联且最常见的是卵巢畸胎瘤（成熟型畸胎瘤和未成熟型畸胎瘤）。因卵巢畸胎瘤内含有神经组织，异位表达NR1／NR2亚基，刺激机体产生特异性抗体，这些抗体作用于神经元上的NMDA受体，导致多巴胺、谷氨酸调节失衡，产生神经症状和运动障碍［5-6］。抗NMDA 受体脑炎临床表现一般分5期：（1）前驱期（类感冒症状）；（2）精神病期（焦虑、情绪不稳、性格改变等表现）；（3）无反应期（激惹和无动症状交替出现）；（4）不随意运动期；（5）逐渐恢复期。血清学检查可能发现CA199升高，极少数患者有癌胚抗原（CEA）、CA125、甲胎蛋白（AFP）升高，而血清和脑脊液相关病原学、风湿免疫性疾病、甲状腺自身相关抗体以及副肿瘤综合征的相关检查均阴性［7，12］，酶联免疫吸附试验测定血清和脑脊液中抗NMDA 抗体滴度，对于本病的诊断具有确诊作用，且对预后的评估具有指导意义。治疗重点是切除畸胎瘤并联合免疫治疗，可取得满意的疗效。免疫治疗包括皮质类固醇、血浆置换、免疫球蛋白等［9］。有统计分析显示，约75%的患者在接受免疫治疗、畸胎瘤切除后能完全恢复，25%遗留有记忆、认知或运动障碍等，但死亡病例极少见［13］。20%～25%的患者存在复发风险，其中未发现畸胎瘤或合并畸胎瘤而未行瘤体切除术或延迟手术治疗的患者，未发现手术会使复发的可能性更大［7-9，14-15］。复发可以距首次病程数月到10 余年，部分患者复发时症状不典型，只表现部分症状，甚至单一症状［7，9，14-16］。本病的预后与早期诊断、早期治疗关系密切。本研究组中抗NMDA 受体脑炎综合征患者的平均年龄为27.7岁，从出现症状到诊断明确、治疗的时间是2～10个月，治疗后短期随诊未发现无记忆、认知、运动等障碍，对于本病的治疗最主要的是切除肿瘤，切除后治疗效果很好，但如不切除肿瘤，不能获得好转，甚至发作越来越重。一般来说，手术切除畸胎瘤并不困难，条件允许可以选择腹腔镜，因此，本病处理的关键是对于本病的认识，提高警惕性，尽早治疗，可以明显改善预后。

3.感染综合征：畸胎瘤是最容易发生蒂扭转的卵巢肿瘤，扭转后没有及时复位可能出现坏死、破裂，引起感染、发热。感染未能控制继而累及邻近器官形成瘘道，畸胎瘤里面含有的油脂、毛发、骨头、头皮等组织通过瘘道排出。本研究中1例患者就是以肛门排油脂、毛发症状就诊，有间断性发热和下腹痛的病史，术前CT 和MRI检查考虑畸胎瘤，但由于畸胎瘤可以来源于胚胎性腺或胚胎剩件中的全能细胞，常见于卵巢和睾丸，偶尔可见于纵隔、骶尾部、腹膜、松果体等部位，因此准确来源不确定。术中证实右侧卵巢畸胎瘤与直肠右侧壁形成指尖宽瘘口，合并感染。这就可解释了上述症状的原因。

综上所述，卵巢畸胎瘤是最常见的卵巢良性肿瘤之一，在日常的临床工作中经常会碰到。但有少数的患者因特殊的临床表现就诊，甚至就诊于其他科室，如果对此病的认识不足，没有进行相应的排查，没有去除根源——卵巢畸胎瘤，致使治疗效果不满意或治疗延误。尽管这些特殊的临床表现发生概率甚低，但对于女性患者，在病情稳定和条件允许的情况下，均应常规进行妇科检查和盆腔的超声或CT 等影像学检查，就能发现卵巢畸胎瘤，是可以做到尽早诊断、尽早治疗、改善患者的预后的。

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