作者单位: 066000河北省秦皇岛市海港医院肿瘤科

郭成安

重组人P53腺病毒注射液联合立体适形放疗与热疗治疗中晚期宫颈癌的近期疗效观察

作者单位: 066000河北省秦皇岛市海港医院肿瘤科

郭成安

【摘要】目的评价重组人P53腺病毒注射液联合立体适形放疗与热疗治疗中晚期宫颈癌的疗效、以及毒副反应和对生活质量的影响。方法将39例中晚期宫颈癌患者随机分为两组:基因联合治疗组20例患者给予瘤内注射重组人P53腺病毒注射液每周1次，每次注射(1～2)×10(12)vp，共注射5次，注射48 h后行热疗，1次/周，1 h/次，维持体内有效温度42℃，共5周;热疗后1 h内行立体适形放疗，每周5次，每次PTV剂量2Gy，共5周。对照组19例患者除不做瘤内注射重组人P53腺病毒注射液外，其他治疗与治疗组相同。治疗结束1个月后评效。结果近期局部控制率:基因联合治疗组CR + PR率85.0%;对照组CR + PR率68.4%。组间比较差异有(P＜0.05)。毒副反应:基因联合治疗组主要为自限性发热，发生率为35.0%，轻中度肠道反应45.0%。对照组主要为轻中度肠道反应42.1%。结论重组人P53腺病毒注射液联合立体适形放疗与热疗对中晚期宫颈癌有较好的近期疗效。

【关键词】基因治疗;重组人P53腺病毒注射液;立体适形放疗;热疗

宫颈癌是严重威胁女性健康的一种疾病，也是最多见的恶性肿瘤之一，居我国女性生殖道性肿瘤之首。早期宫颈癌通过单纯根治性手术治疗可取得较好疗效，而ⅡB以上中晚期宫颈癌，在传统治疗中公认的首选方法是放射治疗。由于单纯放疗所需放射剂量较大，疗效不甚理想，且并发症较多，因而采用放疗联合热疗与基因综合治疗中晚期宫颈癌，是提高中晚期宫颈癌疗效的重要而有希望的途径。我科从2010年1月至2014年1月，采用重组人P53腺病毒注射液进行宫颈癌瘤体内给药并联合立体适形放疗与热疗治疗中晚期宫颈癌，报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料将39例中晚期宫颈癌患者随机分为治疗组(n =20)和对照组(n =19)。治疗组采用基因治疗联合立体适形放疗与热疗，对照组采用立体适形放疗与热疗对照治疗组。治疗组均为女性，年龄35 ～67岁，中位年龄55岁;其中ⅡB患者14例，ⅢA患者5例，ⅢB患者1例;病理:鳞状细胞癌15例，腺癌4例，腺鳞癌1例。对照组均为女性，年龄34～69岁，中位年龄56岁;其中ⅡB患者15例，ⅢA患者2例，ⅢB患者2例;病理:鳞状细胞癌18例，腺癌1例。2组患者均经妇检、彩超、核磁、细胞学或(和)组织学病理检查确诊。临床表现:两组患者均有不同程度的阴道出血、白带增多、压迫疼痛症状。治疗前检查心电图、血常规、普通生化、盆腔强化核磁及全身骨扫描检查。2组患者的年龄、病理、临床分期差异无统计学意义(P ＜0.05)。

1.2试验材料重组人P53腺病毒注射液由深圳塞百诺基因有限公司提供，规格:每支1×1012vp。置于－20℃保存，使用时取出，室温静置溶化，2 ml 0.9%氯化钠溶液稀释，多点瘤体注射。立体适形放疗设备为北京医疗器械研究所生产的BJ-6M直线加速器和北京大恒公司STAR2000治疗计划系统，热疗设备为南京恒浦伟业科技有限公司生产的HY7000型射频热疗机。

1.3治疗方案治疗前，取出重组人P53腺病毒注射液，室温静置溶化2 ml 0.9%氯化钠溶液稀释。同时，在妇科医师协助下通过放置阴道窥器扩张阴道充分暴露宫颈，并使用阴道镜仔细观察肿瘤侵及范围，经消毒与麻醉后，通过注射器用重组人P53腺病毒注射液对瘤体进行多点注射，据瘤体大小与范围确定注射剂量，进针深度应根据核磁扫描图像进行测量和确定，并在彩色超声引导下进行，在确保安全的情况下，尽可能将P53腺病毒注射液注射到肿瘤组织深层。通常每次(1～2)×1012vp，共注射5次;注射48 h后行热疗，1次/周，1 h/次，维持体内有效温度42℃，共5周;热疗后1 h内行立体适形放疗，5次/周，每次PTV剂量2 Gy，共5周。放疗结束1个月后经妇科查体、宫腔镜、盆腔强化核磁，部分患者行活检组织学病理检查进行评效，并根据具体疗效确定下一步治疗方案，选择手术治疗或进行后装放疗补量;对照组除不做瘤内注射重组人P53腺病毒注射液外，其他治疗与治疗组相同。

1.4评价标准按WHO实体瘤疗效评价标准分为:完全缓解(CR):瘤体完全消失;部分缓解(PR):瘤体体积减少50%以上，症状明显改善;稳定(SD):瘤体体积减少50%以下，症状无明显改善;进展(PD):瘤体增大。CR + PR为治疗有效。按WHO常见毒性分级标准评价不良反应: 0度(无反应)、Ⅰ度(轻度反应)、Ⅱ度(中毒可耐受)、Ⅲ度(重度不可耐受)、Ⅳ度(有严重并发症)。

1.5疗效观察CR患者核磁影像显示肿瘤组织信号完全消失，区域T1W1、T2W1、SPIR序列呈低信号，T1W增强扫描轻微强化或不强化;阴道镜宫颈肿瘤消失，宫颈口充血、水肿;活检病理肿瘤细胞消失，成纤维细胞增生;治疗组与对照组无差异。PR及SD患者核磁影像显示未消失的肿瘤信号与放疗前无明显变化，SPIR序列呈明显高信号;阴道镜示，部分肿瘤组织残存，活检病理示: SD患者肿瘤细胞大部分消失，残留肿瘤细胞明显退变，间质毛细血管增生，大量慢性炎细胞浸润，及巨噬细胞反应，治疗组特征表现肿瘤残存组织内可见较多凋亡细胞。

1.6统计学分析应用SPSS 11.0统计软件，疗效比较采用秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.12组患者近期临床疗效比较基因联合治疗组治疗有效率85.0%;对照组有效率68.4%。2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1　2组近期临床疗效比较　例(%)

2.2急性不良反应基因联合治疗组主要不良反应为自限性发热，发生率为35.0%，轻中度肠道反应45.0%。对照组主要为轻中度肠道反应发，发生率42.1%，自限性发热发生率10.5%，组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。2组治疗过程中均出现过急性放射性肠炎症状，表现为轻中度腹泻，给予止泻药物治疗后症状均能缓解;基因联合治疗组发热症状多可自行消退，个别高热不退患者予物理降温可缓解。见表2。

表2　2组患者毒副反应比较例(%)

3　讨论

基因治疗是20世纪80年代发展起来的人类医学分子遗传学中的新领域。发展非常迅速，起初仅用于单基因遗传病的治疗性研究方面，随着对恶性肿瘤的研究在分子水平上取得突破性进展，恶性肿瘤的基因治疗已成为当前研究的热点。P53基因是迄今发现的与人类肿瘤相关性最高的的基因，约50%的肿瘤可检测出P53基因突变［1］。因此，在基因治疗的研究中，P53基因的地位非常突出。

P53基因位于人的17号染色体短臂1区3带1亚带(17P13.1)，全长约20 kb，由11个外显子和10个内含子组成，分为具有正常功能的野生型P53基因和失常的突变P53基因。野生型P53基因的主要功能为: (1)调节细胞生长周期，使细胞停滞在g1期; (2)参与dNA损伤修复; (3)参与诱导细胞凋亡。突变P53基因则丧失了其抑制细胞增殖的功能，使细胞过度增殖，而且使损伤的dNA不能很好的修复而继续复制，进而发生癌变。突变的P53基因不仅丧失抑瘤活性，而且具有促进恶性转化的作用，可见P53基因异常与肿瘤发生关系密切。将野生型P53基因导入肿瘤细胞以抑制其恶性表达成为人们当前研究的热点。在动物实验中出现了抑制肿瘤细胞生长、使肿瘤细胞出现凋亡的现象。同时，野生型P53基因还能增强肿瘤细胞对放射线的敏感性而提高放射治疗的疗效［2］。

我国第一个基因药物—重组人P53腺病毒注射液(商品名今又生)由深圳塞百诺基因有限公司生产，已被国家FDA批准上市。通过腺病毒介导将P53导入肿瘤细胞内结合放疗治疗头颈癌已取得肯定疗效［3］。同时，重组人P53腺病毒注射液联合放疗在肺癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌的临床研究与应用中，也取得了可喜的成就［4］。

宫颈癌中P53基因突变的发生率虽然不高，但其HPV阳性率高达90%。HPV的e6蛋白能使P53降解，因而宫颈癌的发生与P53基因密切相关。已有学者就P53基因对宫颈癌的治疗进行了研究。张艳开等［5］用ad-CMV-P53转染八个宫颈癌细胞株，转染的宫颈癌细胞的生长受到明显抑制。他们还对P53抑制肿瘤细胞生长的机制作了探讨，认为P53抑制肿瘤细胞生长的作用主要是由于其诱发了肿瘤细胞凋亡。我国已有学者将P53基因治疗应用于中晚期宫颈癌的临床治疗研究当中，显示了较好的临床疗效。

本组试验正是建立在此理论与研究基础上，本着优势互补原则，将P53基因治疗联合放疗和热疗应用于中晚期宫颈癌的临床治疗，通过野生型P53基因抑制肿瘤细胞生长，并诱发肿瘤细胞凋亡，同时增强肿瘤细胞对放射线的敏感性;通过热疗部分杀灭肿瘤细胞，改善肿瘤组织深层细胞的乏氧状态［6］，还可使残留于体内的介导腺病毒活性丧失，而增加基因治疗的安全性;最终通过放疗来杀灭绝大部分肿瘤细胞［7］，充分发挥综合治疗的优势。试验结果证实，重组人P53腺病毒注射液瘤内注射结合放疗与热疗可明显提高对恶性肿瘤的近期治疗效果，并且患者能够耐受，可让晚期宫颈癌患者获益，值得临床推广应用。

参考文献

1 张景涛，范跃祖.原发性胆囊癌nm23-H1和P53基因的表达及意义.中国肿瘤临床，2002，9: 750.

2 Xu L，Pirollo KF，Tang WH，et al.Transferrin-lipoaome-mediate ayatemic p53 gene therapy in combination with radiation results in regression of human head and neck cancer xenografts.Hum Gene Ther，1999，10: 2941-2952.

3 张珊文，肖绍文，刘长清，等.头颈鳞癌症基因治疗放疗的临床的研究.中华肿瘤杂志，2005，27: 426-427.

4 Huang CL，Yokomise H，Miyatake A.Clinical significance of the p53 pathway and associated gene therapy in non-small cell lung cancers.Future Oncol，2007，3: 83-93.

5 张艳开，姜晓晶，应玉华，等.宫颈癌组织中HPV，EBV，p53，bcl22基因产物表达及临床病理意义.实用妇产科杂志，2004，20: 83-85.

6 陈宏伟，范俊杰，杨少毅.癌热放化疗疗效与电镜观察.中华理疗杂志，1996，19: 216.

7 孙建衡，蔡树模，楼洪坤主编.妇科恶性肿瘤放射治疗学.第1版.北京:中国协和医科大学出版社，2002.138-139.

(收稿日期:2014－09－15)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.06.025

【文章编号】1002－7386(2015)06－0875－03

【文献标识码】A

【中图分类号】R 711.74