陕西省凤翔县医院骨一科(凤翔 721400)

杨小辉 王 琼 陈建卓

旋髂深血管髂骨瓣治疗青壮年股骨颈骨折11例

陕西省凤翔县医院骨一科(凤翔 721400)

杨小辉 王 琼 陈建卓

目的：探讨青壮年股骨颈骨折后闭合复位失败,利用旋髂深血管髂骨瓣治疗的临床疗效。方法：收集青壮年股骨颈骨折后闭合复位失败病例11例，采用传统Smith-Petersen切口，切开腹外斜肌腱膜，分离腹内斜肌和腹横肌，切开腹横筋膜，沿旋髂深血管向外上解剖游离，切断进入腹肌的腹壁肌支。沿髂脊游离旋髂深血管的髂嵴支，于髂前上棘后上约6cm处切断、结扎髂嵴支，显露髂骨内、外板骨膜，用骨刀切取4.0cm×1.5cm×1.5cm大小髂骨块，形成以旋髂深血管为蒂的岛状骨瓣;沿髂前上棘向股部远侧切开约10cm切口，于阔筋膜张肌与缝匠肌之间的间隙分离，显露股直肌上部，在髂前下棘远侧1cm处切断股直肌直头并向下翻转，将关节囊前壁沿股骨颈纵轴切开，显露股骨颈及头，解剖复位股骨颈骨折。在C形臂透视下，从股骨上段外侧经导向器向股骨颈钻入2～3枚7.5mm空心钉，于股骨颈前方沿其纵轴用小骨凿凿2.5cm×1.5cm×1.5cm之骨槽，将以旋髂深血管为蒂的岛状髂骨瓣修剪，将其自腹股沟韧带下面穿过，将岛状髂骨瓣紧密嵌入股骨颈骨槽内并用1枚螺钉固定。结果:11例随访13个月至2年。1例住院期间出现腹股沟伤口与髋部伤口交汇点区域皮瓣坏死，经Ⅱ期处理后痊愈。1例于术后11个月复查X线片时发现股骨头内有囊性改变，现正在积极治疗。其余病例均骨性愈合。所有患者无血管、神经损伤，无下肢深静脉血栓形成等并发症发生。结论：旋髂深血管髂骨瓣移植对于股骨颈骨折后闭合复位失败的青壮年患者来说，是预防股骨头缺血坏死、促进骨折愈合较为理想的方法。

股骨颈骨折的最佳治疗方案是早期闭合复位内固定，但是对于闭合复位失败的青壮年患者，关节置换年龄较轻，简单的开放复位内固定股骨头的坏死率相对较高，治疗上一直较为棘手。我院自2007年3月至2015年4月，利用旋髂深血管髂骨瓣治疗闭合复位失败的中青年股骨颈骨折11例，获得满意效果，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料 本组病例均为骨折闭合复位失败的患者，男性8例，女性3例，年龄34～57岁，平均年龄47.7岁。其中左侧股骨颈骨折7例，右侧4例；按照Garden分类，III型5例，IV型6例；按照骨折线分类，头下型5例，经颈型4例，基底型2例。

2 术前准备 11例患者均是入院后24h内尝试闭合复位失败的患者，术前除了常规的髋关节X线片外，均行髋关节CT检查详细解骨折形态及位置。一般入院后3～5d实施手术。

3 手术方法 本组病例麻醉为全麻或椎管内麻醉，手术为传统的Smith-Petersen切口：在股动脉搏动点外侧沿腹股沟韧带上1.5cm处平行与腹股沟韧带走行，至髂前上棘后沿髂嵴走形。依次切开皮肤，皮下组织，平行于腹股沟韧带切开腹外斜肌腱膜，将腹内斜肌和腹横肌沿腹股沟韧带分离，并向上牵开。切开腹横筋膜，在腹横筋膜下并股动脉外侧仔细游离寻找旋髂深血管并游离至起点，并从旋髂深血管起点处向外侧追踪至髂前上棘处，在此处注意保护股外侧皮神经。沿旋髂深血管向外上解剖游离，找到旋髂深血管髂脊支后，切断进入腹肌的腹壁肌支。沿髂脊游离旋髂深血管的髂嵴支，特别注意不要损伤髂嵴支通往髂嵴的穿支。于髂前上棘后上约6cm处切断、结扎髂嵴支，保留血管断端近侧端滋养髂骨的穿支。显露此处的髂骨内、外板骨膜，用骨刀切取4.0cm×1.5cm×1.5cm大小髂骨块，仔细游离旋髂深血管周围组织，形成以旋髂深血管为蒂的岛状骨瓣。见所取之髂骨岛状骨瓣截骨面渗血良好，用湿纱布包裹，放置原位备用。

沿髂前上棘向股部远侧切开约10cm切口，依次切开皮肤、皮下及阔筋膜，于阔筋膜张肌与缝匠肌之间的间隙分离，显露股直肌上部，在髂前下棘远侧1cm处切断股直肌直头并向下翻转，保护旋股外侧动脉。将关节囊前壁沿股骨颈纵轴切开，显露股骨颈及头，解剖复位股骨颈骨折。在C形臂透视下，从股骨上段外侧经导向器向股骨颈钻入2～3枚7.5mm空心钉，空心钉呈三角形分布。于股骨颈前方沿其纵轴用小骨凿凿2.5cm×1.5cm×1.5cm之骨槽，要求骨槽深至股骨头内1.5cm。而后将以旋髂深血管为蒂的岛状髂骨瓣修剪，将其自腹股沟韧带下面穿过，将岛状髂骨瓣紧密嵌入股骨颈骨槽内并用1枚螺钉固定。整个操作过程旋髂深血管蒂不能扭曲，不能带张力。术后伤口内放置负压引流管。

4 术后处理 本组病例均于术后应用抗生素24～48h；常规应用低分子右旋糖酐及肝素钙抗凝治疗，预防下肢深静脉血栓形成，术后嘱患者行患肢肌肉等长收缩，同时积极预防卧床并发症。术后48h内拔除引流管。术后6周逐渐扶拐行患肢不负重功能锻炼，术后3月患肢逐渐负重活动。

结 果

本组所有病例均得到随访，随访时间13个月至2年，平均19. 7个月。有1例患者住院期间出现腹股沟伤口与髋部伤口交汇点区域皮瓣坏死，经Ⅱ期处理后痊愈。1例患者于术后11个月复查X线片时发现股骨头内有囊性改变，现正在积极治疗，我们也密切观察病情变化。其余病例均骨性愈合。所有患者无血管、神经损伤，无下肢深静脉血栓形成等并发症发生。

讨 论

正常青壮年股骨颈骨质、结构强韧，一般外力难以造成骨折。能够引起骨折的原因多为高能量强大暴力，如交通伤、高处坠落伤等。由于致伤外力强大，造成股骨头内、外严重的血管损伤及明显的骨折错位，尤其是骺外侧动脉损伤，造成了骨折断端的血运破坏严重。简单的股骨颈骨折开放复位内固定治疗，很容易最终导致股骨头缺血性坏死等不良结果的发生；更应该强调的是，一旦发生股骨头缺血性坏死，其后续治疗远比其他部位的骨折不愈合困难的多，这一点在处理青壮年患者时更应该引起重视。

股骨颈骨折的治疗原则是早期无创伤复位，合理多钉内固定，早期康复[1]。但是对于闭合复位失败的青壮年患者，在治疗上我们不得不考虑除了骨折的简单复位内固定之外，还必须有可以很好的改善股骨头血供的方法。而旋髂深动脉无疑是改善股骨头血供的最佳选择之一。旋髂深动脉起于髂外动脉与股动脉交界附近，距起始处5～7cm分为腹壁支和髂嵴支两个分支。髂嵴支是旋髂深动脉主干的延续，外径粗大，解剖位置恒定。行至髂前上棘内后方沿髂嵴内侧向后外走形，分出滋养支穿入髂骨。利用旋髂深血管髂骨瓣移植治疗股骨颈骨折，可以利用旋髂深动脉口径粗大，位置恒定，血管蒂较长，血供丰富的特点，尽可能的改善股骨头内的血供。植入的带动脉血管蒂的髂骨瓣，可以在股骨头内形成新生的血管，建立自身的血管网，从而增加了股骨头内的血供，又可为骨折断端增加骨髓干细胞的成分(尽管很少)，还可通过修整骨折面有利于促进休眠的骨折愈合过程再次启动[2]。另外髂骨瓣嵌在股骨头内，本身可以对股骨头软骨面起到支撑的作用，防止关节软骨过早塌陷。同时利用旋髂深血管的静脉，促进了股骨头内的静脉回流，从根本上降低了股骨头内的压力，从而降低了因为股骨头压力过高引起缺血坏死的风险[3]。

Smith-Petersen切口是髋关节手术的常用切口，在同一切口内能完成解剖血管、切取髂骨瓣及股骨颈、头内的植骨等操作。但是我们在具体操作时发现，该切口的腹股沟切口和髋部切口在髂前上棘处形成逆行的锐角皮瓣，如果再加上术中操作不当，极易造成该皮瓣缺血坏死。本组病例中有1例患者术后出现该皮瓣缺血坏死，经Ⅱ期处理后痊愈。我们经过思考后将该切口做了改良：腹股沟至髂嵴切口不变，髋部切口由髂前上棘外下方开始向远侧切开，调整后的切口绕开了Smith-Petersen切口在髂前上棘的交汇点，避免了逆行的锐角皮瓣的形成。自改良切口使用以来，至今没有出现过伤口皮瓣坏死并发症的出现。

本组所有病例均得到随访，随访时间13个月至2年，平均19. 7个月。其中有1例患者于术后11个月复查X线片时发现股骨头内有囊性改变，现正在积极治疗，我们也密切观察病情变化。关于股骨颈骨折后何时能确认股骨头发生缺血坏死，蔡汝宾等研究后报道，发生于1年以内者占19.6%，2年者占39.2%，3年者占23.5%，4年者占8%，即98%发生在5年以内。因此，股骨头缺血坏死的随诊应至伤后5年左右较为合适[4]。本组病例由于时间、环境等原因所限，随访时间没有达到5年，有可能随着时间的延长，股骨头缺血坏死病例的数量还将增加。但是总的来说，利用旋髂深血管为蒂的髂骨瓣虽然不能从根本上杜绝股骨颈骨折后股骨头缺血坏死的发生，但它无疑可以改变股骨颈、头内的血供，增加骨折愈合的概率，减少股骨头缺血坏死并发症的发生。因此，旋髂深血管髂骨瓣移植对于股骨颈骨折后闭合复位失败的青壮年患者来说，是预防股骨头缺血坏死、促进骨折愈合较为理想的方法。

[1] 卢世璧，王继芳.坎贝尔骨科手术学[M].第10版. 济南：山东科学技术出版社，2005:2793.

[2] 王亦璁，姜保国.骨与关节损伤[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2012:1153.

[3] 范启申，王成琪.现代骨科显微手术学[M].北京：人民军医出版社，1995:516.

[4] 胥小订，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学[M].第4版.北京：人民军医出版社，2012：1141.

(收稿：2015-08-28)

股骨颈骨折/外科学 @旋髂深血管髂骨瓣

R683.4

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10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.039