杨成会，谢小华

(四川省凉山州第一人民医院内分泌科，四川 西昌 615000)

糖尿病合并鼻-脑毛霉菌病1例报告

杨成会，谢小华

(四川省凉山州第一人民医院内分泌科，四川 西昌 615000)

患者，男性，25岁。因口干、多饮、多尿、消廋1月余，加重伴恶心、呕吐3天，于2010年9月28日入院。入院前1个多月无明显诱因出现口干、多饮、多尿、消廋症状，未予重视。3天前出现恶心呕吐，行胃镜检查示：胆汁反流性胃炎。口服胃药无好转来院，测血糖高(随机25.17mmol/L)，收我科进一步诊治。自患病以来，精神食欲差，体重减轻15 kg。平素体健，无甲亢、糖尿病家族史。查体：T 36.3 ℃，P 120次/分，R 28 次/分，BP 120/80mmHg，神志清楚，精神萎靡，急性病容。唇舌干燥，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软无压痛、反跳痛。肝脾未扪及。双下肢无水肿，四肢肌力正常，双足背动脉可扪及，双足底浅感觉可。辅查：心电图：窦性心动过速。胸片：无异常。腹部B超：无异常。血常规：WBC 14.43×109/L，Hb 116 g/L，PLT 150×109/L。肝肾功能电解质正常。HbA1c16.5%，CO2-CP 11.30mmol/L，血酮(+)。入院诊断：糖尿病(2型？LADA？) 糖尿病酮症酸中毒。入院后嘱糖尿病饮食，监测血糖，积极补液，胰岛素降糖，补充能量，纠正酮症，改善微循环及对症治疗。入院第3天突然出现头痛、左耳痛，左眼睑下垂，眼球突出，瞳孔散大，直径5 mm，光反射消失，各向运动障碍。考虑并发糖尿病动眼神经麻痹？痛性眼肌麻痹？眶尖综合征？急诊请脑外科、眼科、耳科会诊，考虑眶尖综合征，建议行增强CT检查。结果回示左咽隐窝消失，鼻窦见软组织影填塞，考虑鼻咽癌可能。立即转上级医院，予降糖抗感染对症治疗，急诊头颅、鼻咽部、眼眶CT示脑实质内未见确切异常密度影，脑室系统及中线结构未见明显异常，左侧鼻咽部见肿块影，左侧咽隐窝消失，性质多系鼻咽部占位，鼻咽癌？鼻腔及全副鼻窦黏膜增厚，并见软组织密度影。左侧球后眼眶见软组织影，性质？鼻内镜示鼻咽部未见新生物。转入后第四天患者呕吐一次，随即出现右侧肢体无力，运动性失语，口角左斜，查右侧肢体肌力0级，左侧4+级。立即予脱水降颅压治疗。行头部MRI血管增强扫描：左侧颈内动脉颅内段闭塞，左侧额顶叶改变：感染？脑梗死？肿瘤转移？左侧牙龈、鼻咽部、咀嚼肌间隙及眼眶改变：感染？肿瘤待排？同时行鼻内窥镜下左侧鼻腔、鼻咽部软组织活检术，术中见：左侧鼻腔大量干酪样坏死物，鼻咽部桔瓣样突起。鼻窦活检：查见霉菌，见厚壁菌丝。给予两性霉素B及伏立康唑抗真菌治疗，病情逐渐好转稳定，复查头颅MRI示好转。最后诊断：1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒；鼻-脑毛霉菌病。

讨论 本病例特点：①患者年轻，病程短，起病急，以糖尿病酮症酸中毒为首发症就医；②在酮症酸中毒基础上病情几度加重转折，险象环生，在短时间内给并发的疾病诊断带来困难。主要表现头痛、左耳痛、眼肌麻痹，左眼睑下垂，眼球突出，瞳孔散大，直径5 mm，光反射消失，各向运动障碍。分析原因如下：①糖尿病引起眼肌麻痹以老年男性患者多见，以动眼神经受累为主，眼肌内外肌可同时受累，表现为复视，眼球外展固定，瞳孔不散大，光反射存在。有时可伴有头痛，但疼痛较轻，CT、MRI检查均未见异常。其发病机制目前尚不明确，一般认为是由于特有的微血管病变导致神经缺血、缺氧以致变性。糖尿病性动眼神经麻痹可为糖尿病首发症状，也可发生在糖尿病前或同时发生；大多在3～5月内自行缓解，很少复发。②痛性眼肌麻痹综合征(THS)临床少见，而糖尿病合并THS则更为罕见，是由于海绵窦或眶上裂中的非特异性炎性肉芽肿引起的，疼痛较为明显，且多为完全性动眼神经麻痹，部分患者CT、MRI检查有海绵窦扩大，密度增高，眶尖高密度影像等，常伴有血沉、C反应蛋白或类风湿因子的异常，激素治疗有特效[1]。③各种导致眶尖部压力增高的疾病，如肿瘤、外伤、炎症等，都有可能发生眶尖综合征。常累及动眼神经(Ⅲ)、滑车神经(Ⅳ)、外展神经(Ⅵ)、三叉神经第一支(Ⅴ1)，同时可伴有视功能障碍。其表现为：眶压增高，疼痛，眼球突出；视力减退乃至丧失；眼睑下垂，眼球固定；角膜反射及颌面部皮肤感觉减退；眼底改变，可表现为视乳头充血，静脉扩张，病程长者可有视神经萎缩；瞳孔散大，通常在5 mm以上，直、间接光反射消失或迟钝[2]。

本例患者起病急，进展快，临床症状和疾病进展符合眶尖综合征的特点，鼻咽部、眼眶及头颅CT及MRI虽然提示肿瘤可能，但经过鼻咽部新生物活检最终确诊为霉菌感染。糖尿病酮症酸中毒患者可并发罕见的鼻-脑毛霉菌病，死亡率极高，致病菌为毛霉菌、根霉菌及犁头霉菌属，病变先由鼻部开始，发生化脓性炎症，以后迅速扩展至眼眶及中枢神经系统。患者可出现黑色坏死性鼻甲伴鼻周围肿胀，单侧眼肌瘫痪或失明以及发热、头痛、谵妄等脑膜脑炎等症状。若有单侧眼球突出、球结膜水肿及视网膜静脉充血，则可能出现海绵窦血栓形成。早期诊断有赖于鼻黏膜刮除物涂片、培养或活组织检查，如见形态不规则、分支的无中隔厚壁菌丝即可明确判断。其发病机制可能与酸中毒及高血糖状态有利于该类霉菌的生长有关。在酸中毒时，与转铁球蛋白结合的铁离子分离，使血清铁浓度增加，促使霉菌的生长[3]。因为解剖结构临近，鼻窦区的感染灶向邻近组织扩散，波及海绵窦，导致通过该区域的神经受累，静脉回流受阻，波及眶尖致球后组织水肿压迫视神经、眼动脉致视网膜呈现严重缺血表现。眶后炎症还可以使眶压、上巩膜静脉压力增高，阻滞房水引流，导致患者眼压增高。炎症进一步蔓延至颅内引起脑膜炎。

感染是糖尿病的常见合并症，发生率约为35%～90%，且多较严重，不易控制，而且感染还往往加剧糖尿病的代谢紊乱，诱发高血糖危象，严重降低糖尿病患者的生存期和生活质量[3]。糖尿病合并深部真菌感染更是起病隐匿，进展迅速，破坏力强，诊断困难，治疗疗程长，效果欠满意。

糖尿病的患病率逐年增高，许多合并其他疾病的糖尿病患者，常常以糖尿病首诊。特别是合并的症状不典型、病因不明确情况下，由内分泌科医生接诊的更多。因此，针对此类患者，应由多学科合作，以期尽早明确诊断，及时治疗。

[1] 张峰，包玉倩，贾伟平，等.2型糖尿病合并痛性眼肌麻痹综合症三例[J].中华内分泌代谢杂志，2010，26：830-832.

[2] 傅雪莲，孙玉倩，李强，等.糖尿病患者合并眶尖综合征一例[J].中华内分泌代谢杂志，2010，26:905-906.

[3] 廖二元，谭万寿.廖二元内分泌学[M].北京:人民卫生出版社，2007.

R587.1

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1672-6170(2015)01-0183-02

2014-05-13；

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