俞光荣于涛

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杨云峰 李兵 陈凯 朱辉 张明珠 赵有光

（同济大学附属同济医院骨科，上海 200065）

单纯内侧入路距下关节融合治疗平足症的效果*

俞光荣**于涛

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杨云峰 李兵 陈凯 朱辉 张明珠 赵有光

（同济大学附属同济医院骨科，上海 200065）

背景：平足症是足踝外科的常见病，目前治疗方法众多，但缺乏机制认识和同一观点，传统治疗方法大多会使足部处于非生理状态。

目的：探讨单纯距下关节融合治疗平足症的手术方法和临床疗效。

方法：2011年3月至2014年3月，使用单纯距下关节融合方法治疗平足症14例，男3例，女11例，年龄51～75岁，平均60.81 岁 。所有患者均为胫后肌腱功能不全 ，Myerson 分型：Ⅱa 9 例、Ⅱb 3 例、Ⅱc 2 例。回顾分析患者 术 前 、术后及随访时的病例资料。

结果：所有患 者 手 术时间 91～124 min，平均 100.54 min。其 中 12 例 患者获得 随 访 ，随 访时间 12～48 个月 ，平 均 20.25 个月。手术切口均甲级愈合，未发现感染。骨愈合时间 8～17周，平均9.53周。1例患者随访时出现内固定疼痛。无骨不连或者内侧神经血 管 损 伤 情况发生。AOFAS 评分从术前的 43.67 分 提 高至末次随访时的 80.81 分 。VAS 疼 痛 评分从术前的 6.67 分降至末次随访时的 0.66分。

结论：对于轻度或部分中度平足症畸形，单纯距下关节融合可获得良好的临床效果。

平足；手术治疗；距下关节；胫后肌腱

Background:Flatfoot is a common foot deformity.Its pathogenesis is not clear and the treatment is still controversial.Most of traditional treatments make the foot in a non-physiological state.

Objective:To explore surgical techniques and clinical outcome flatfoot deformity corrected by subtalar joint arthrodesis.

Methods:Fourteen patients with flatfoot deformity treated by subtalar joint arthrodesis from March 2011 to March 2014 were enrolled in this study.There were 3 males and 11 females with an average age of 60.81 years(ranged from 51 to 75 years).Posterior tibial tendon dysfunctions were found in all patients.Of them,there were 9 cases of Myerson typeⅡa,3 ofⅡb and 2 of Ⅱc.The preoperative and postoperative data were retrospectively analyzed.

Results:The mean operation time was 100.54 min(range,91-124 min).Twelve patients were followed up for 20.25 months on average(range,12-48 months).All of the cases have healed well,and the mean time of bone union was 9.53 weeks (ranged from 8 to 17 weeks).No infection was found in any cases.Painful fi xation was observed in one patient.None of the patients experienced a nonunion or an adverse event related to the medial neurovascular structures.The mean AOFAS score increased from 43.67 preoperatively to 80.81 at the last follow-up,while the VAS score decreased from 6.67 preoperatively to 0.66 at the last follow-up.

Conclusions:Based on our experience with the procedure,subtalar joint arthrodesis is a useful alternative to triple arthrodesis for the correction of mild and some moderate flatfoot deformity.

成人获得性平足症是足踝外科的常见病，常以内侧纵弓塌陷和后足及踝关节内侧稳定结构失效为特征。其病因可以是多方面的，以胫后肌腱功能不全最常见。随着病情发展，平足症会导致严重的疼痛和行走不稳定，甚至丧失劳动能力。目前其手术治疗主要包括各种软组织平衡手术、截骨矫形手术、三关节融合术等，这些传统方法创伤大、各种并发症如畸形愈合、不愈合、切口问题和临近关节关节炎等发生率较高。我们在长期足踝部生物力学研究和临床工作中发现，距下关节的对合与稳定在平足症的形成与治疗中起到至关重要的作用，距下关节对位异常是导致平足的重要原因。2011年3月至2014年3月，我们使用单纯距下关节融合的手术方法治疗Myerson Ⅱ型平足症14例，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2011年3月至2014年3月本院所有使用单纯距下关节融合治疗平足症的患者纳入本研究。共有14例患者，其中男3例，女 11例，年龄51～75岁，平均60.81 岁。患者均为 胫 后 肌 腱功能不全，Myerson 分型：Ⅱa 9 例、Ⅱb 3 例、Ⅱc 2 例。所有手术均为高年资足踝外科医师单独完成，其中有6例同时行屈趾长肌腱转移重建胫后肌腱。我们记录了患者的年龄、主要诊断、骨愈合时间、内固定类型、手术时间以及融合后的疼痛情况等。并对记录结果进行统计学分析（t检验）。

1.2 手术方法

以典型胫后肌腱功能不全患者为例，患者取仰卧位，全麻或者腰麻，大腿上止血带。取内踝前下方弧形切口，长 6～7 cm，切开皮肤、皮下组织、深筋膜、胫后肌腱表面的屈肌支持带及三角韧带浅层的前半部分，切开关节囊，显露距下关节。探查胫后肌腱：可见不同程度的胫后肌腱水肿、变性、无弹性，部分断裂或完全断裂，距下关节退变，部分软骨面剥脱，足弓塌陷。用 2.5 mm 克氏针 2 根分别打入距骨和跟骨，使用AO微型撑开器撑开距下关节，清除滑膜组织，刮除关节面软骨至软骨下骨，用大量生理盐水冲洗，清除碎屑，用微骨折器在融合的关节面上相距 5 mm 打孔，将距下关节按照术前设计矫正足弓、前足轻度外展及 旋后畸 形的融 合位置 打入 2.5 mm 克 氏针 2 根 临时固定距下关节，C型臂透视见关节位置良好，足弓高度较前恢复，从跟骨结节下向距骨方向钻入2枚6.5 mm 半螺空心拉力螺钉。对同时需要进行胫后肌腱重建的患者，向足底延长切口长约 2 cm，显露屈趾长肌腱及 长肌腱，在 Herry结节以远先将屈趾长肌腱及 长肌腱缝合固定2针，然后在缝合处近侧切断屈趾长肌腱并在内踝下抽出，切除胫后肌腱变性水肿部分，在舟状骨内侧用 4.5 mm 钻头从背侧向跖侧钻孔，趾长屈肌腱从该孔足底向背侧穿出收紧缝合，以加强弹簧韧带和重建胫后肌腱功能。清点器械、纱布无误后，冲洗伤口，逐层关闭切口。融合中的缺损部位使用异体骨进行填充。

术后处理包括非负重短腿石膏托固定1个月，在支具或助行靴保护下部分负重行走，至影像学观察到骨愈合，助行靴移除后进行完全负重行走。

2 结果

所有患者手术时间 91～124 min，平均 100.54 min。其中12例患者获得随访，随访时间12～48个月，平均20.25个月。手术切口均甲级愈合，未发现感染。骨愈合时间8～17周，平均9.53周。1例患者术后半年内中足内侧疼痛，经对症处理后2个月症状消失。无骨不连或者内侧神经血管损伤发生。末次随访的AOFAS踝-后足评分平均为80.81分（75～96分）。较术前的 43.67分明 显提 高，而 VAS 疼 痛 评 分 也 从 术 前 的6.67 分提高到随访时的 0.66分（0～3分），差别具有统计学意义。典型病例见图1。

3 讨论

3.1 解剖要点及病理

胫后肌起自胫腓骨上三分之一，向下走行于 长屈肌和趾长屈肌之间，止于足部。其足部止点较为广泛，主要为①前侧束：止于舟骨粗隆、舟楔关节关节囊下方、内侧楔骨下方；②中间束：止于中间/外侧楔骨、骰骨、2～4跖骨基底部；以及③后侧束：止于载距突[1]。胫后肌是腓骨短肌的主要拮抗肌，其作用主要是在步态周期的支撑期抵抗后足的外翻。胫后肌腱功能不全时，支撑中期无法充分内翻锁定距下关节，中足无法形成有力的支撑杠杆，小腿三头肌作用止点向近端移动至距舟关节，造成中足压力增加，最终导致中足塌陷、前足外展即距骨周围外侧半脱位[2]。由此可见，平足症往往由于距下关节的不稳定，内侧锁定机制丧失，后足外翻，前中足旋前外展，距骨相对内收所造成。距下关节的对位异常，是导致足部生物力学变化最初、最重要的原因，也是矫治平足症的关键所在。

3.2 该手术的设计机制

图1 患者，女，55岁，右足平足症，单纯内侧入路距下关节融合

平足症是以足纵弓降低或消失为主要特征的足部疾患，先天畸形、炎症性或退变性关节疾患、创伤及神经肌肉病变都可以导致平足症。典型的临床表现为前足外展、后足外翻、足弓降低或消失，发展到一定阶段并发足部骨关节及软组织的病变，导致下肢疼痛、无力、行走不便等。现在多数学者发现，经过长期随访，保守治疗并不能阻止多数平足症患者病情的进一步发展。多数人认为，虽然对手术适应证的把握存在争议，但是对大多数有症状的平足症患者，应手术治疗。若病例选择合适，确实可以明显缓解症状、改善功能，其疗效也被越来越多的人接受。基础和临床实验证实，平足症的治疗效果很大程度上依赖其生物力学的改善情况。

临床上平足症的重建方式种类繁多，主要包括软组织手术和骨性手术两大类。软组织手术主要包括趾长屈肌/长屈肌转移术及胫骨前肌肌腱移位术。而骨性手术主要包括截骨手术和三关节融合。软组织手术操作复杂，效果有限；截骨手术和三关节融合创伤大，并发症发生率高。内移截骨通过改变跟骨轴线来纠正外翻畸形，但是此操作可使得足部处于极度非生理状态，足底压力重分配，导致足部关节退变，也常有感染等并发症发生[3]。Ivanic等[4]使用内移截骨的方法治疗平足症患者30例，术后4年随访疼痛并发症的发生率达 53%。 而 Needleman 等[5]对23例患者28足的44个月随访研究结果也发现，疼痛并发症发生率达46%。外侧柱延长是通过纠正相对短缩的外侧柱，恢复外脱位的距舟关节，从而达到矫形。但是，此手术可以引发跟骰关节的退变，也会使得中前足外侧应力增加。Moseir-LaClair等[6]对 28 例平足症患足实施了外侧柱延长手术，5年随访结果显示，有14%的患者有明显的跟骰关节炎。实际上，无论跟骨内移截骨还是外侧柱延长，均为非生理性手术，因为此类患者的跟骨通常没有畸形和短缩，是由于距下关节的解锁不稳定，负重后发生距骨相对于跟骨内旋、内收，及前足旋前外展所致，因此治疗的重点应该在于稳定距下关节。传统的双切口三关节融合已经成功应用于处理后足外翻畸形，但因为此处皮肤敏感而菲薄，有多项报道其伴发外侧切口并发症、跟骰关节骨不连、神经损伤的风险较高。且此方法会严重影响患者的生活质量，并有发生其他关节 创 伤性 关节 炎的 可 能[7,8]。 国际 上 现在 也主 张尽 量避免三关节融合或减少融合的关节数量[9]，而实际上双关节融合也存在不同程度的类似三关节融合的并发症问题。

通过后足的解剖特点、国外少量报道和我们对临床病例的诊治发现，通过恢复距下关节的稳定性，可以获得足外形的良好恢复和症状的控制[10]。事实上，关于平足症的诊治，近来已逐渐聚焦于距下关节。距下关节是足部至关重要的一个关节，从解剖上来看，恢复了距下关节的位置和稳定性后，临近小关节和解剖结构亦可通过连接的韧带等结构间接复位；从生物力学和运动角度来看，中足和前足的各关节的细微活动都是靠距下关节来协调和传导的。Haroid 等[11]的生物力学实验证实，距下关节融合可以对足弓进行有效重建。既往认为，单纯的距下关节融合会对临近关节造成不良影响，这一观点已经革新。Astion[12]等证实，单纯的距下关节融合可保留经后肌腱46%的做功能力和距舟关节26%的活动度，而在我们的生物力学实验中发现，距舟关节的活动度可以保留50%以上。在我们正在进行的实验中发现：跟骨内移截骨对矫正平足跟骨外翻有确切效果，但并不能纠正距下关节脱位造成的距骨内翻，而且长期的关节不对合很容易加速跟距、跟舟、距舟关节的退变；在无外力加载或较小外力加载的情况下，将合适型号的制动器置入跗骨窦距骨内外侧中间位置，平足后跟外翻，前足外展畸形得到明显改善。但当在载荷较大时，标本又会出现平足畸形趋势；而距下关节融合较制动器对平足的纠正最为可靠，在我们加载的最大载荷 700 N，矫正后的平足模型未出现畸形。该实验现象可以得出，距下关节融合对平足有较好的矫正效果。故以距下关节融合为基础的骨性及软组织手术有可能是一种简单、高效的新方法，并且距下关节融合只需一个内侧切口，理论上其操作方便、并发症发生率低。既往认为，距舟关节是整个内侧纵弓稳定的基石，单纯的距舟关节融合亦可取得和三关节融合等同的效果。但经大量生物力学、解剖学以及临床实验研究，发现若不融合距下关节会导致距舟关节融合位置不恰当以及骨不连。从而进一步印证了距下关节才是矫治畸形的关键。在本研究中，我们没有融合跟骰和距舟关节，所以降低了潜在的骨不连等并发症风险。尽管外侧切口进行距下关融合可以将后关节面充分暴露，手术视野较好，但是在某种程度上来说却限制了中、前关节面的暴露，增加了矫正外翻的难度，而通过内侧切口则可以解决这一问题，并可以对胫后肌腱进行探查。

3.3 本方法的优缺点

距舟、距下、跟骰三个关节为联动关节，Astion等[12]发现距舟关节融合会限制跟骰关节和距下关节的活动度各约2°，而跟骰关节的融合对足部活动影响更大，三关节融合后患者的生活质量大大降低。我们通过对足部解剖特点的研究和临床观察，认为单纯距下关节的双关节融合可获得与三关节融合相似的结果，这也与近期国际上的最新观点一致。而且由于省去了外侧入路的解剖和操作，单纯内侧切口行距下关节融合可以缩短手术时间，并在同一切口可以同时进行趾长屈肌腱转移重建胫后肌腱手术。再者，距下关节制动在严格把握指证的情况下已在儿童平足中广泛使用，但却并不适用于成人，成人制动后难以进行结构重塑，且常常发生关节塌陷，距下关节融合则无此问题；另外，内侧切口的优势：①跟骰、距舟关节融合后骨不连以及外侧切口裂开等并发症可以在单纯内侧切口单关节融合手术中避免；②在跟骨长期外翻的情况下，外侧软组织常常会有不同程度的收缩，内侧切口可以避免潜在的切口关闭困难问题；③术者常会在切口侧不由自主地切除更多的骨质，若行外侧切口，这是不利于外翻畸形的纠正的，内侧切口可以有效避免这个问题，即使通过内侧切口将关节内侧的骨质切除较多，其对于后足外翻的矫正也是有利的；④可同时内侧切口做胫后肌腱探查和加强，及屈趾长肌腱转位；⑤外翻顶点在内侧，可同时行骨性切除解决外翻问题；⑥外侧切口容易损伤腓骨长短肌和腓肠神经；⑦如有必要，可同时进行距舟关节的操作。

3.4 该手术的适应证、手术技巧及注意事项

该手术方法的指征主要是Ⅱa、Ⅱb、及部分Ⅱc（需要加Cotons手术或第 1跖骨基底开放楔形截骨）获得性平足症，即术前手法固定距下关节至正常位置状态下，足弓和足部畸形能够得到自然矫正的患者。具体为：①50岁以上、畸形严重；②距下关节疼痛或关节炎、距舟关节正常或症状不明显；③Johnson and Strom Ⅱ 患 者 。 在 本 研 究 中 ，手 术 切 口 均 甲级愈合，未发现感染。骨愈合时间平均为9.53周（8～17周）。患者末次随访的 AOFAS后足评分平均为80.81 分（75～96 分），较术前明显提高，差别具有统计学意义。本研究结果显示，所有患者平均手术时间为 100.54 min（91～124 min），与 三 关 节 融 合 相 比 ，手术时间的优势可以进一步降低并发症发生的可能性。该手术需要熟练、良好的手术技术及特殊器械，我们联合应用AO微型牵开器及椎板牵开器，将距下关节牵开，有足够的手术视野便于关节软骨的清除，有利于较早完成融合；在用螺钉固定距下关节前，需要先矫正后足的外翻畸形，然后用2 mm克氏针临时固定距下关节，透视确认后足力线满意后再打入2枚螺钉固定。关节畸形多数可以徒手矫正，如遇到徒手矫正有困难时，可以在距骨、跟骨钻入 2.5 mm 克氏针，采用撬拨方法进行矫正。当距下关节及距舟关节矫正到理想位置并螺钉固定后，要检查融合关节是否存在间隙，因为长期的后足外翻及前足外展旋后畸形，也会造成关节的畸形。一旦关节矫正到理想位置，可能会发生融合关节有些部位存在间隙，间隙较大的部位可以取自体髂骨或异体骨植骨。内侧切口有损伤神经血管束的可能，术中应仔细操作，可将切口置于神经血管束和三角韧带深层之间。

3.5 本研究的不足之处

本研究为回顾性分析，病例数量较小，无法彻底研究愈合时间和年龄、并发症等其他因素的关系。其次，我们没有使用敏感度分析来测试研究结果，无法评估其他对本手术产生影响的因素。

通过本研究我们得出，对于老年的中重度平足症畸形，单纯距下关节是一种有效的治疗方法，近期效果可，远期疗效有待进一步随访研究。进一步研究方向：前瞻性随机对照研究和大样本病例分析。

[1]Bloome DM,Marymont JV,Varner KE.Variations on the insertion of the posterior tibialis tendon:a cadaveric study. FootAnkle Int,2003,24(10):780-783.

[2]Pedowotz WJ,Kovatis P.Flatfoot in the adult.J Am Acad Orthop Surg,1995,3:293-302.

[3]Guha AR,Perera AM.Calcaneal osteotomy in the treatment of adult acquired flatfoot deformity.Foot Ankle Clin,2012, 17(2):247-258.

[4]Ivanic GM,Hofstaetter SG,Trnka HJ.The acquired flatfoot:mid-term results of the medial displacement calcanealosteotomy with flexor digitorum longus transfer.Z Orthop Ihre Grenzgeb,2006,144(6):619-625.

[5]Needleman RL.A surgical approach for flexible flatfeet in adults including a subtalar arthroereisis with the MBA sinus tarsi implant.FootAnkle Int,2006,27(1):9-18.

[6]Moseir-LaClair S,Pomeroy G,Manoli A 2nd.Intermediate follow-up on the double osteotomy and tendon transfer procedure for stage Ⅱ posterior tibial tendon insufficiency. FootAnkle Int,2001,22(4):283-291.

[7]D'Angelantonio AM,Schick FA,Arjomandi N.Triple arthrodesis.Clin Podiatr Med Surg,2012,29(1):91-102.

[8]Knupp M,Stufkens SA,Hintermann B.Triple arthrodesis. FootAnkle Clin,2011,16(1):61-67.

[9]Taylor R,Sammarco VJ.Minimizing the role of fusion in the rigid flatfoot.FootAnkle Clin,2012,17(2):337-349.

[10]Catanzariti AR,Mendicino RW,Saltrick KR,et al.Subtalar joint arthrodesis.J Am Podiatr Med Assoc,2005,95(1):34-41.

[11]Kitaoka HB,Luo ZP,An KN.Subtalar arthrodesis versus flexor digitorum longus tendon transfer for severe flatfoot deformity:an in vitro biomechanical analysis.Foot Ankle Int,1997,18(11):710-715.

[12]Astion D,Deland J,Otis J,et al.Motion of the hindfoot after simulated arthrodesis.J Bone Joint Surg Am,1997,79 (2):241-246.

Curative effect of subtalar joint arthrodesis for flatfoot deformity*

YU Guangrong**,YU Tao△
,YANG Yunfeng,LI Bing,CHEN Kai,ZHU Hui, ZHANG Mingzhu,ZHAO Youguang
(Department of Orthopaedics,Tongji Hospital,Tongji University School of Medicine,Shanghai 200065,China)

Flatfoot;Surgical treatment;Subtalar joint;Tibialis posterior

国家自然科学基金（面上项目）：距下关节整合对平足症形成及治疗的应用基础研究（项目编号：81372011）

△共同第一作者

**通信作者：俞光荣，E-mail：yuguangrong@hotmail.com