芮鹏，张建忠

(天津市第四医院，天津300222)

患者男，19岁。因全身烧伤18 h于2013年5月18日入院。入院查体:T 37.2℃，BP 130/72 mm-Hg，HR 130 次/min，R 22 次/min;面颈部、躯干、四肢皮肤部分脱失，基底红白相间，部分创面基底苍白，质韧，皮革样变;双上肢湿冷，明显肿胀，指端血运欠佳，桡动脉搏动触及不明显;鼻毛部分烧毁，咽部充血。血常规:WBC 23.38 ×109/L，N 79.1%，Hb 201 g/L，红细胞比容(HCT)59.3%，血糖 9.51 mmol/L，白蛋白32.1 g/L。入院诊断:热烧伤总面积70%(浅Ⅱ度16%，深Ⅱ度44%，Ⅲ度10%)，轻度吸入性损伤，烧伤休克。给予抗感染、保护创面，维持水、电解质平衡等对症支持治疗。烧伤第4天，在鼻导管吸氧［吸氧浓度(FIO2)30%］下，行动脉血气分析，结果均在正常范围，未发生急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。烧伤第5天行双上肢切削痂自体皮+异体皮覆盖、双下肢取皮术。当日8:45入手术室，鼻导管吸氧(FIO233%)，局麻下动脉穿刺测压和中心静脉置管术，动脉血气分析示患者已发生ARDS。9:00行麻醉诱导(咪达唑仑2 mg，舒芬太尼25 μg，异丙酚 120 mg，苯磺酸阿曲库铵 12 mg)，插7.5#管，插管顺利;同时，给予乳酸林格液500 mL、钠钾镁钙葡萄糖注射液500 mL、羟乙基淀粉500 mL稀释血液及补充术前体液丢失量，给予白蛋白10 g+氢化可的松300 mg改善ARDS。麻醉维持使用异丙酚350 mg/h、瑞芬太尼2 mg/h、氯胺酮60 mg/h，同时使用呼吸机在双水平气道正压通气(BiLEVEL模式)下进行呼吸治疗，高水平气道压力18 cmH2O，呼气末正压(PEEP)5 cmH2O，吸呼比1∶2，R 16次/min，FIO2100%。9:45行双上肢创面清理术，给予白蛋白10 g+悬浮红细胞10 U+血浆400 mL，同时给予生理盐水750 mL、乳酸林格液500 mL补充术中体液丢失量。10:15双上肢上止血带行双上肢切痂，再次给予白蛋白30 g。11:00松开止血带，创面止血，同时双下肢取皮，给予悬浮红细胞10 U+血浆600 mL，以及乳酸林格液500 mL、钠钾镁钙葡萄糖注射液500 mL、生理盐水750 mL。12:00行异体皮覆盖，动脉血气分析示ARDS明显好转，此时根据动脉血气分析逐步调整呼吸机参数。14:30手术结束，气管插管状态下行气管切开。15:00动脉血气分析示Hb 11.8 g/L，HCT 38%，患者苏醒后安返，继续进行呼吸治疗，术后第5天脱机。

讨论:大面积烧伤、休克可导致肺组织血液灌注不足，特别是延迟复苏者再灌注损伤可对患者肺、肾、循环系统造成进一步损伤。休克后再灌注损伤一旦发生，机体可生成大量氧自由基，损害肺内几乎所有细胞和组织，使肺泡-毛细血管屏障功能削弱，最终导致急性肺损伤(ALI)，严重者出现 ARDS［1］，甚至死亡。

在ALI/ARDS治疗中，呼吸机治疗有显著效果，特别是小潮气量(6 mL/kg)、低气道压(＜30 cmH2O)、适度的PEEP等为特征的肺保护通气策略可改善肺泡通气，提高PaO2，改善动脉氧合通气效果，避免呼吸机性关系肺损伤的发生［2］。同时，肺保护通气策略可明显改善严重烧伤合并ARDS患者的氧合情况，并可能改善预后［3］。本例患者在手术当日病情快速恶化为ARDS，我们在围术期应用了呼吸机的双水平气道正压通气和肺保护通气策略，提高了氧的输送与摄取，确保细胞的氧供;同时限定气道的峰压，防止气压伤的发生，加用PEEP开放已塌陷的肺泡，减轻肺水肿。本例患者手术前发生ARDS，在麻醉中及时采取呼吸机机械通气、肺保护通气策略等方法，并在保证氧供的情况下积极进行呼吸治疗，改善呼吸功能，尽可能把患者的呼吸功能调节到一个稳定的水平，以达到围术期治疗ARDS的目的。

［1］黎鳌.黎鳌烧伤学［M］.上海:上海科学技术出版社，2001:368-370.

［2］方向明.分子麻醉学［M］.北京:科学出版社，2012:489.

［3］李孝建，钟晓旻，邓忠远，等.肺保护性通气策略联合肺复张对严重烧伤并发急性呼吸窘迫综合症患者的疗效［J］.中华烧伤杂志，2014，30(4):305-309.