胡志勇 李彦丽 任伟亮 朱艳风 王金榜

(1 河北医科大学研究生学院，石家庄，050011； 2 河北省中医院骨伤二科，石家庄，050011)

老中医经验

李士懋汗法的理论创新及临床应用

胡志勇1李彦丽2任伟亮2朱艳风2王金榜2

(1 河北医科大学研究生学院，石家庄，050011； 2 河北省中医院骨伤二科，石家庄，050011)

汗法是通过发汗解表、宣肺散邪的方法，使在表的六淫之邪随汗而解的一种治法。自古汗法多用于治疗外感表证、疹出不透而见恶寒发热、头痛身痒等表证。国医大师李士懋经过多年的临床经验总结，对汗法提出创新性的个人见解。在以平脉辨证为主的辨证理论指导下将发汗法应用到里证、虚实夹杂证、阳虚寒凝证。该治法不拘泥于表证，丰富了汗法的理论研究，扩展了汗法的应用范围，在临床上取得了满意疗效。

汗法；里证；寒凝证；@李士懋

1 历代医家对汗法的论述

汗法最早见于《黄帝内经》，《素问·阴阳应象大论》曰：“其在皮者，汗而发之”。《素问·玉机真脏论》曰：“其风寒客于人，使人毫毛笔直，皮肤闭而为热，当是之时，可汗而发也。”汉代张仲景详细论述汗法的理法方药，在他著的《伤寒杂病论》中说：“太阳主一身之表，为一身之藩篱，汗法为治疗太阳病之大法。太阳表实者，创麻黄汤及其衍生方；太阳表虚者，创桂枝汤及其衍生方。”张仲景并详细论述汗法的辅汗方法，宜忌，传变及方药变化。金代刘完素认为外感初起多是“沸热郁结”，用心凉解表法；表证而兼里热证，用表里双解法，创立了防风通圣散等效方。张从正倡导“攻邪论”，创立“攻下派”，擅用汗、吐、下三法。在表者汗之，在下者下之，在上者吐之。他在《儒门事亲》中说：“凡在表者皆可汗之”，专篇对汗法进行详细论述。张景岳在《新方八阵·散略》中说：“用散者，散表证义。”程钟龄在《医学心悟·论汗法》中说“汗者，散也。邪在皮毛者，汗而散之是也。”[1]“吴塘在《温病条辨·汗论》中说：“伤寒所不可不发汗，温热病断不可发汗。”[2]创银翘散、桑菊饮，辛凉宣透等效方。近代，仍遵循古法，多局限于“汗以解表”“在表者汗之”的范围。

2 汗的本质

《灵枢·决气》曰：“何谓津？歧伯曰：腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。何谓液？歧伯曰：谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽，补益脑髓，皮肤润泽，是谓液。”本文指出津液外渗肌肤而为汗，濡养润泽肌肤毫毛，使皮肤固密润泽。正常人体，都有微量的津液渗出肌肤，起到充皮肤、肥腠理、润泽肌肤的作用。将其称为生理之汗、常汗，属于正汗。文中提出正汗产生的两个必备条件：一是阴阳旺盛，二是阴阳升降出入道路通畅，方可阳加于阴而为汗。《素问·评热病论》中说：“人之所以汗出者，皆生于谷，谷生于精”。“汗者，精气也”[3]。这说明正汗的本质是人体的精气充足、阴阳调和的结果。

3 汗的分类

人体的汗分为正汗与邪汗。邪汗是阴阳失调出的汗；正汗是阴阳和调出的汗，二者本质不同。邪汗以汗出异常为主症，包括自汗、盗汗、阵汗、汗出不彻、头汗、手足汗、偏汗、阴汗、脱汗、黄汗等[4]。邪汗的特点：一是大汗或汗出不彻，或无汗，而非遍身漐漐微似有汗；二是局部出汗，而非遍身皆见；三是阵汗或汗出不止，非持续微汗；四是汗出而脉不静，身不凉。正汗包括：人体的生理之汗或常汗；疾病经治疗后，阴阳调和而出的正汗；因环境气候、情绪饮食、劳作运动而出的自我生理调节之汗。正汗的特点：一是微微汗出，而非大汗或无汗；二是遍身皆见；三是持续不断。患者经治疗出现正汗，可持续二三小时或五六小时。待汗出邪祛，正气恢复，此汗自然收敛。四是随汗出而脉静身凉，阴阳调和而愈。

4 汗法分类

李老认为汗法可分为广义发汗法与狭义发汗法。广义发汗法是指用汗吐下和温清补消八法，使阴阳调和，可使正汗出者。这里必须强调两点：一是八法皆可令人汗出的可字。可者，可致汗出，而非必然汗出。用八法而得正汗者，属广义汗法；若未得汗，或反见邪汗、脱汗，则非广义汗法。二是强调正汗出，若用八法未出正汗，而是汗出不彻、或邪汗、脱汗等，当属误治，也不属广义汗法。狭义汗法，是指服发汗剂或应用针熨灸熏治法，必令其正汗出的一种方法。此处强调两点：一是必令其正汗出的必字，即必经发汗使正汗出而邪散的一种治法。服发汗剂而汗不出，或汗出不彻，是为误治或药力不足。二是所出之汗必须是正汗，若为邪汗、脱汗，则为误治，皆非狭义发汗法。

狭义汗法，必需令其正汗出，但临床上常见予麻桂辛散之剂，患者并不出汗，甚至连服多剂亦不出汗，所以李老在应用狭义汗法时，必加辅汗三法，即连服、啜粥、温覆。辅汗三法，实则源自桂枝汤的服用方法，温覆、啜热粥、连服。辅法三法的作用有三：一是助药力，促使汗出；一是使汗出适度，防止汗出不透或过汗；三是补脾益胃，顾护正气[5]。

在临床中，李老常用发汗剂，若未予辅汗三法，常无汗出；若加辅汗法，则可汗出。李老用辅汗法，常三法联用，不汗则继服；汗已出，则减其衣被，止后服，以调节汗量，令汗出绵延三五小时，且防其大汗伤正[6]。

5 应用发汗法的辨证要点

辨证论治是中医诊治疾病的基本原则，理、法、方、药是辨证论治的全部过程[7]。如何辨证论治，可谓仁者见仁，智者见智。张仲景的《伤寒杂病论》将理法方药融为一体，是方书之祖，并创立了辨证论治体系，想要正确辨证，就要深入领悟张仲景的辨证论治方法。李老认为张仲景辨证论治的要旨就是平脉辨证。只要悟懂了其经文中脉象的意义，也就掌握了其精髓。辨证要望闻问切，四诊合参。但四诊之中，权重不同。在长期学习与临床实践中，李老逐渐形成了以脉诊为重心的辨证论治方法，即平脉辨证，并著有《平脉辨证》一书[8]。

寒邪致病的辨证要点有三：一是脉沉弦拘紧，李老将此脉称之为痉脉；二是疼痛；三是恶寒。在辨证中按其权重大致可划分为：脉占80%，疼痛占10%，恶寒占5%，其他如舌象、体征、症状，可占5%。痉脉摸起来有一种痉挛状态的感觉，就是沉弦拘紧的脉象。痉、痛、寒三者是寒邪致病的主要指征。只要有此三点，其他症状与体征再多，也都称为寒症，都可以用汗法治疗，或纯予辛温发汗，或扶正发汗祛邪。

6 汗法的禁忌

张仲景在《伤寒论》中总结了汗法三种禁忌：一为温病忌汗，二为里证禁汗，三为正虚者禁汗[9]。张仲景所说的汗禁，是针对单纯用狭义的发汗法而设的。若发汗法与其他治则、治法结合运用时，则不可拘于仲景所设的汗禁，当灵活运用。若寒袭于表而正虚者，可扶正解表；若邪入里者，亦可扶正散寒；若邪在表又兼里邪者，可表里双解，如小青龙之外寒内饮，大青龙之外寒内热，皆表里双解剂[10]。

7 发汗法的临床应用范围

汗法多用于治疗外感表证、疹出不透、疮疡初起等表证。一般多停留在“外感表证当汗”“汗法可以解表”这种比较表浅、局限的层面[11]。实则表证、里证、虚实相兼证及阳虚阴凝证，都可以应用[12]。这里所说的发汗法，特指狭义发汗法。

汗法应用于里证、实证有着丰富而坚实的理论依据，《素问·举痛论》：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故猝然而痛。”《素问·缪刺论》：“夫邪客于形也，必先客于皮毛，留而不去，入舍于孙络；留而不去，入舍于络脉；留而不去，入舍于经脉，内连五脏，散于胃肠，阴阳具恙，五脏乃伤。此邪之从皮毛而入，损于五脏之次也。”《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。寒气腠者为痛痹，以冬于此者为骨痹，春于此者为筋痹，夏于此者为脉痹，以至阴于此者为肌痹，以秋于此者为皮痹。”[13]从经文中我们可以明白：寒主收引凝泣，寒客脉外则脉蜷索绌急，诊脉则脉呈痉挛收引的状态，我们称之为痉脉，并将其作为诊断寒凝证的主要指标。寒邪所客，不仅局限于皮毛，亦可由皮毛、经络传至脏腑，形成五脏痹、六腑痹。据此，李老把汗法大量用于里证[14]。

寒邪袭里有两个途径：一是传变，由表及里，逐渐形成里寒证。《素问·缪刺论》：“夫邪之客于形也，必先舍于皮毛；留而不去，入舍于孙络；留而不去，入舍于络脉；留而不去，入舍于经脉，内连五脏，散于肠胃，阴阳俱感，五脏乃伤。此邪之从皮毛而入，极于五脏之次也。”另一途径是寒邪直中三阴及六腑。寒邪之所以能够不经外表而直中者，皆因正虚所致。《素问·评热病论》曰：“邪之所凑，其气必虚，阴虚者，阳必凑之。”推而可知，阳虚者，阴必凑之。阳气虚，寒邪可直中。

寒邪入里，客于脏腑，损伤阳气，痹阻气血经脉，升降出入之气机闭塞，法当驱邪外出，所以应当汗而解之。即使为多年顽疾，沉寒痼冷伏于里者，也可汗解，不以时日为限。发汗时要兼顾正气及外邪。这里汗法所治的是客寒，而非阳虚阴胜的内生之寒。

综上所述，狭义发汗法，用于寒湿客于肌表者，或客于肌肉、经脉、筋骨者，亦用于寒邪袭里者；若正虚而寒袭者，可扶正发汗散寒。若阳虚阴盛而无客邪者，在扶阳基础上，亦可用其激发阳气以解寒凝。临床上李士懋老正是运用这一理论，用发汗法治愈了大量患冠心病、胃肠病、肾病、呼吸系疾病、高血压病、癌病、骨病疼痛等属寒凝证的病人[15]。

临床上寒凝证非常广泛，无论外感内伤，还是内外妇儿各科均存在，相对应的西医疾病更是种类繁多，涵盖各个系统。寒痹血脉，不通则痛。寒痹心脉则冠状动脉痉挛，血流量减少，引发心绞痛；寒痹血脉，则外周血管阻力增多，引发高血压；寒客肾脉，则肾血流量减少，引起肾功能改变及肾性高血压；寒痹经脉，骨络不通，则引起颈肩腰腿痛以及癌性疼痛等。例如骨科临床常见病多发病“膝骨关节炎”而言：“膝为筋之府”，寒邪客于膝关节导致筋脉拘急，骨络不通，症见疼痛、畏寒、活动不利而发为寒凝证型膝痹病[16]。从病理生理分析，风寒导致局部血液循环障碍，局部代谢产物浓度增高，刺激神经末梢导致寒凝证型膝骨关节炎的症状。李士懋老创新性的提出“汗法”用于里证—寒凝证；发汗散寒，解凝止痉，使筋脉气血通畅，寒凝证自当解除，并遣制了专用方剂“寒痉汤”及发汗法的系列方剂。我们在骨科广泛应用于寒凝证型膝痹病、项痹病、腰痛病等骨科疾病，取得了满意疗效，值得推广。

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(2014-11-04收稿 责任编辑：徐颖)

Innovation of Theory and Clinical Application of Li shimao’s Diaphoretic Therapy

Hu Zhiyong1, Li Yanli2, Ren Weiliang2, Zhu Yangfeng2, Wang Jinbang2

(1HebeiMedicalUniversity,Shijiazhuang050011,China； 2TraditionalChineseMedicineHospitalofHebeiProvince,Shijiazhuang050011,China)

Diaphoresis is a therapy by sweating and ventilating the lung to dispel exogenous evils，removing the six exogenous pathogenic factors with sweat. Since ancient times, diaphoresis was used for treating exterior syndrome and incomplete appearance of rashes with aversion to cold, fever, headache and pruritus. After many years of clinical experience, master of Traditional Chinese Medicine Li Shimao puts forward the innovative personal concepts on the diaphoretic therapy. Under the guidance of the normal pulse differentiation，he applies diaphoresis to treat interior syndrome, deficiency-excess mixing syndrome, Yang deficiency and coagulated cold syndrome. This therapeutic principle does not limit itself in treating exterior syndrome, thus enriches theoretical research of diaphoresis, expands the scope of application of diaphoresis, and obtains satisfactory curative effect in clinical practice.

Diaphoresis; Interior syndrome; Coagulated old syndrome; Li Shimao

“十二五”国家科技支撑计划项目——名老中医临床经验、学术思想传承研究—李士懋发汗法治疗寒凝证的传承研究(编号：2013BAI13B02)

胡志勇(1987—)，男，汉族，河北沧州人，硕士研究生，研究方向：骨与关节损伤，E-mail:18330181579@163.com

王金榜(1963—)，男，汉族，河北景县人，研究生导师，国家中医高徒，骨伤二科科主任，研究方向：骨与关节疾病，Tel：(0311)69095231，E-mail:wjbshjzh138@sina.com，地址：河北省石家庄市长安区中山东路389号

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10.3969/j.issn.1673-7202.2015.03.016