刘君，任龙韬，杜虎羽

(太原市中心医院骨科，山西 太原 030001)

前踝撞击征的姑息性手术治疗

刘君，任龙韬，杜虎羽

(太原市中心医院骨科，山西 太原 030001)

目的 探讨姑息性手术对前踝撞击征的诊疗效果。方法 采用姑息性手术治疗前踝撞击综合征8 例9 侧，患者均伴有不同程度的踝关节骨关节炎；其中男5 例，女3 例；平均年龄36 岁(18～56 岁)。左踝3 侧，右踝6 侧。病史2～20年，有踝关节骨折手术史4 例，运动损伤史1 例(为双侧)，踝关节扭伤病史3 例。临床表现为踝关节肿胀、疼痛，踝关节跖屈活动受限。X线片及CT显示胫骨前缘和距骨骨质增生，呈鸟嘴样；关节间隙明显狭窄；核磁显示距骨软骨损伤，踝关节腔内积液。采用全麻手术骨赘切除，局部电烧。结果 本组8 例均获随访，平均时间为24个月(0.5～3年)。术后踝关节跖屈活动功能明显好转，按照Kofoed踝关节评分系统对术前、术后踝关节功能进行评估，术前平均42分，术后平均84分。优5 侧，良3 侧，复发1 侧，但随访评分较术前明显提高；优良率88.9%。结论 姑息性手术切除骨赘以及关节间隙增生变形组织的清理，可有效解除踝关节撞击症状，手术创伤小，功能恢复快，效果满意。配合局部电烧复发率低。

踝关节；前踝撞击征；手术

踝关节撞击征是踝关节常见病之一，是各种原因引起踝关节内或关节周围组织发生摩擦，产生疼痛的一种疾病。严重者可影响踝关节背伸和跖屈功能。典型的X表现为胫骨前缘和距骨的鸟嘴样增生；局部封闭可有效协助诊断性治疗。近年来随着关节镜技术的快速发展，众多学者采用关节镜下骨赘切除、滑膜刨削和软骨修整可有效解除踝关节撞击症状，手术创伤小，功能恢复快，效果满意；但合并有严重踝关节骨关节炎的患者，其踝关节间隙狭窄，关节镜下探头无法达到病灶，或病灶清除不彻底，或无法配合电烧去极化，导致复发，需二次进行手术治疗。自2013年1月至2014年12月，太原市中心医院骨科共收治8 例9 侧前踝撞击综合征行姑息性手术治疗患者，取得了满意的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 前踝撞击综合征8 例9 侧，患者均伴有不同程度的踝关节骨关节炎。其中男5 例，女3 例；年龄18～65 岁，平均36 岁。左踝3 侧，右踝6 侧。病史2～20年，有踝关节骨折手术史4 例，运动损伤史1 例(为双侧)，踝关节扭伤病史3 例。患者均有典型的临床症状，如疼痛、肿胀和明显的踝关节背伸活动受限，X线及CT显示胫骨前缘和距骨均有骨赘增生，呈鸟嘴状，关节间隙狭窄，MRI显示距骨软骨磨损。

1.2 手术方法 患者均采用仰卧位，全麻方式，患肢安装止血带，常规术区消毒，铺无菌巾单，取踝前外侧切口，长约5 cm，逐层切开皮肤及皮下组织，切开踝关节囊即可暴露踝关节前方。可见胫骨前缘及距骨均有大量骨赘增生，关节间隙狭窄，软骨面破损严重，跖屈时骨赘卡压影响活动。a)采用骨刀及磨钻去除增生的骨赘，电刀灼烧去极化。b)探查踝穴及关节内外侧间隙将骨性增生及变性腱性组织彻底清理。踝关节活动度明显好转。术后X线示增生的鸟嘴样骨赘消失。术后给予患者患关节支具制动4周后开始关节功能锻炼及负重训练。

2 结 果

8 例患者均得到随访，平均时间24个月(0.5～3年)。术后8 例患者下蹲时踝关节疼痛症状消失，跖屈活动功能基本正常。按照Kofoed踝关节评分系统对术前、术后踝关节功能进行评估，术前平均42分，术后平均84分。优5 侧，良3 侧，复发1 侧，但随访评分较术前明显提高，优良率88.9%。复发1 侧为踝关节骨折术后患者，康复出院后仍坚持进行原体育活动，Kofoed踝关节评分，术前为15分，术后为65分，随访评分较术前明显提高。

3 讨 论

踝关节是人体活动和负重的主要关节之一，在负重中期，关节承受的压力约为体重的2倍，在负重的后期则可达到5倍，这是踝关节容易受伤和发生退行性变的主要原因之一[1]。踝关节撞击综合征可分为骨性撞击综合征和软组织撞击综合征。胫骨远端前缘或距骨穹窿、距骨颈等处由于各种牵拉或撞击因素导致骨赘形成，踝关节背伸时，骨赘、软组织、关节面之间形成撞击挤压，或是胫骨远端后缘、距骨后突、距后三角骨、跟骨结节等结构异常导致踝关节跖屈活动受限，称之为踝关节骨性撞击综合征。由于踝关节反复扭伤、过度负重或长期微小创伤等引起滑膜炎性增生、滑膜瘢痕组织形成、韧带瘢痕愈合、软骨局部剥脱等在踝关节活动时嵌入在关节内并受到撞击，引起关节慢性疼痛、肿胀、局部绞锁和活动受限等，临床上将此称为踝关节软组织撞击综合征。有学者根据距小腿关节周围的解剖部位将踝关节撞击综合征分为四类[2]，前外侧撞击综合征、前内侧撞击综合征、踝前撞击综合征以及后踝撞击综合征。前外侧撞击综合征指踝关节内翻损伤后，滑膜炎性增生、前下胫腓韧带、距腓前韧带撕裂后纤维束瘢痕化并在活动时嵌夹于关节内、以及距骨前外侧软骨面长期摩擦损伤引起的前外侧疼痛、肿胀、活动范围受限；前内侧撞击综合征是指踝关节旋前扭伤后三角韧带深层纤维部分撕裂瘢痕化、并伴有滑膜的炎性反应引起的前内侧疼痛、肿胀、活动范围受限；踝前撞击综合征是指胫骨远端前缘或距骨穹窿、距骨颈前方骨赘形成，踝关节背伸时，骨赘、软组织、关节面之间形成撞击挤压引起的踝前疼痛、肿胀、背伸活动受限；后踝撞击综合征有人将其称为OS三角区综合征和后胫距关节压迫综合征，是一种过度跖屈时导致慢性重复性微损伤引发的急性或慢性的后足踝疼痛为特征的临床疾病。同时，根据其严重程度进行分级，一种是Scranton和McDermott提出的，将踝关节撞击综合征分为四级：Ⅰ级：软组织撞击或骨赘小于3 mm；Ⅱ级：胫骨骨赘大于3 mm；Ⅲ级：有碎片或胫骨、距骨骨赘大于3 mm；Ⅳ级：胫距骨性关节炎[3]。在体格检查发现踝关节撞击综合征可疑症状时，为进一步明确诊断可做影像学检查，常用的手段包括X线片、超声、CT、MRI等，超声和CT由于在本病诊断方面的局限性，已逐渐被MRI所取代。van Dijk等[4]发现踝关节标准侧位片并不能发现踝关节前方所有的骨赘，只有32%距骨骨赘和40%胫骨骨赘能被发现，侧位片上显示的大部分是外侧距骨、胫骨的前外侧，因此容易发现靠外侧的骨赘，而前内侧的骨赘相对来说就不容易被发现。踝关节内侧斜位片，即下肢外旋30°时，从上向下45°斜位拍片，就可发现前内侧的骨赘，这样可使踝关节前方距骨、胫骨赘发现概率分别增加到73%和85%[5]。MRI对踝关节疾病的诊断提供了优越性，不仅在软组织病变方面分辨能力较强，而且还可发现软骨、韧带损伤。MRI的T2相对局部的软骨损伤诊断更加敏感[6]。Farooki等[7-8]报道MRI对撞击综合征诊断的敏感性、特异性、精确性分别为42%、85%和69%。Duncan等[9]认为T1或轴位相MRI对诊断踝关节前外侧撞击征具有较高准确性。核磁关节造影对骨性撞击征诊断作用不明显，但对软组织撞击征却有较高的准确性，敏感性96%，特异性100%[10]。另外，踝关节撞击试验的敏感性94.8%，特异性88%，对于本病具有一定的诊断价值[11]。

踝关节前外侧撞击综合征的治疗主要分为保守治疗和关节镜手术治疗。保守治疗有理疗、制动休息、使用非甾体类抗炎药、踝关节康复练习、封闭治疗等，根据患者情况选择各种方法综合使用。保守治疗3～6个月无效者，关节镜手术是最佳选择。关节镜检查能清楚观察病变位置、范围及损伤程度，同时还能根据损伤的不同情况采取相应的治疗。关节镜手术治疗主要是行关节清理术，切除增生的骨赘、滑膜和受到撞击的软组织团块。从文献看，踝关节前外侧撞击综合征行关节镜手术对诊断和治疗均是有效、安全的[12-13]。目前认为踝关节镜治疗踝关节撞击综合征具有明显优势：创伤小、出血少、诊断直观清晰、治疗效果确切、术后恢复快、并发症少等。

笔者认为，对于踝关节撞击综合征Ⅳ级即合并有严重胫距骨关节炎患者，关节间隙狭窄，无法进行关节镜下清理，或无法彻底清除增生骨赘时，可行姑息性切开手术治疗，可直视下彻底清除骨赘及周围炎性组织，同时可清晰观察踝关节活动度恢复情况。本组病例随访，均取得满意效果，Kofoed踝关节评分功能基本恢复正常；小切口，伤口均甲级愈合，无一例出现感染。术后患者均早期下地负重行走。但对于踝关节撞击综合征Ⅰ～Ⅲ级患者，还应积极选择关节镜下微创治疗，不仅磨削增生的骨赘或瘢痕组织，解除影响关节活动的骨性阻挡和软骨剥脱后关节软骨面不平，去除关节内绞锁因素和功能紊乱，阻断病变的恶性循环，同时清除关节软骨磨损后的碎屑、微结晶、软骨降解微粒、炎性物质等致痛因子，改善关节内环境紊乱。多数患者术后症状缓解，功能改善，有效地提高了生活质量，延缓了病程的发展[14]。

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[14]刘玉杰，王志刚，李众利，等.关节镜微创治疗踝关节撞击综合征的疗效[J].中国骨科临床与基础研究杂志，2009，1(1)：37-39.

1008-5572(2015)06-0565-03

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B

2014-12-25

刘君(1980- )，男，医师，太原市中心医院骨科，030001。