刘蕊洁 叶永安

(北京中医药大学东直门医院，北京，100700)

从《环溪草堂医案》看王旭高治肝病临证特点

刘蕊洁 叶永安

(北京中医药大学东直门医院，北京，100700)

清代名医王旭高素以肝病治疗闻名，通过分析《环溪草堂医案》中《肝气、肝火、肝风》一门的61例病案，初步研究其临证治疗肝病的学术思想。王旭高认为阴虚阳亢、肝脾不调与痰瘀阻滞是肝病发生的主要因素，治疗重视养肾阴以抑肝阳，培脾土以抑肝木，结合活血化瘀、消痰除湿，主次分明，收效斐然。

@ 王旭高；肝病；临床经验

王旭高(1798—1862)，名泰林，江苏无锡人。王氏师承其舅高锦亭，临证严谨认真，所存医案众多，对中医学颇有建树，于内科诸疾尤其是肝病的临证用药精当，效如桴鼓，以“治肝三十法”传世留名，收录于《西溪书屋夜话录》[1]。但由于其成书后诸多散佚，且“治肝三十法”有方药而少例证与辨析，对后世学者深入研究王旭高治疗肝病的临证遣方化裁特点有一定影响。《环溪草堂医案》系王旭高医案著作，惜未付梓，后由其门人整理，又经清末名医柳宝诒据多种抄本选编并附按语而成。医案分内伤杂病、伏气、外伤、妇人、小儿等三十五门，所载证情详细，理法方药详备，于疑难案例又附详解以阐明其意，对于研究王氏临证用药特点有重要参考价值[2]。其中《肝气、肝火、肝风》反映王氏对肝病辨证论治的临证思路[3]，以下将对《环溪草堂医案》中王氏治肝病的临证特点作初步探讨。

1 阴虚阳亢是肝病发生的主要因素

肝经绕阴器、至小腹，分布于胁肋，经咽喉入鼻咽，连目系，与督脉会于巅顶[4]。根据肝经走向，王旭高将头痛眩晕、心乱神昏、胁脘诸疾及遗精闭经等疾病归在《肝气、肝火、肝风》一门。王氏认为肝病发生的根本原因是阴虚阳亢，阳亢即指肝气、肝火、肝风为病，于阴虚中又分肝阴虚、肾阴虚与营阴亏虚。阳亢为病，或因情志所伤或因劳逸失常，始于肝气郁结，气郁化火，肝火亢盛，阳气升动无制则肝风内动，故王氏称“(此)三者同出异名”[5]。肝体阴用阳，肝主藏血，故称“血海”，久病耗伤则肝血亏虚，可致筋脉失于濡养、血虚不能上荣头目以及化燥生风[6]；肾藏精，肾水涵养肝木，故称“乙癸同源”[7]，若肝阴亏损，久病及肾，则肾阴亏损，水不涵木，发为阴虚内热之象。营行脉中，属阴，化生血液，肝阳亢盛，阴血内耗，或是气火燔灼，血不循经，引起出血，致使营阴亏虚，影响其“荣四末、内注五脏六腑”的功能而引发相应病症[7]。

本门所论及肝气、肝火、肝风的医案大多与肾阴、营阴不足相关。王氏在疏肝理气的基础上，先以羚羊、牡丹皮、甘菊、钩藤、决明子、白蒺藜凉肝，继以川楝子、蒺藜、钩藤、橘叶平肝，前者不效，当熄风潜阳，加牡蛎、生地黄、女贞子、阿胶以滋肝。如其治一苏姓患者因“肝阴久亏，风阳上扰不息”致“头顶目珠皆痛”“耳目昏花”“多烦少寐”，以生地黄、沙苑子、沙参、麦冬养阴涵木，石决明、磁朱丸镇肝熄风，阿胶、枣仁、制首乌、麻仁养血熄风，补“肝体”以制“肝用”。另有病案“头痛巅疾，下虚上实，过在足少阴、厥阴”，辨为肝肾同病，原因之一是王氏根据经文“肝胆风阳上盛，久痛不已，必伤少阴肾阴”，二是患者另见“目忄巟忄巟无所见，而腰痛复起也”，是肾经病变的常见症状，且“前方清镇无效”，故辨为肝肾同病，投以育阴潜阳法，此《医宗必读·乙癸同源论》“东方之木，无虚不可补，补肾即所以补肝”[8]之谓。

同时，肾又为“水火之脏”，肾阴虚日久又可使相火偏盛，与肝火相挟为病，论治又当慎重，王氏常加用黄柏、知母、生地黄、沙参以“制肝之亢阳，益肾之虚”。其治一华姓患者“病由丧子忧怒抑郁，肝火偏盛，小溲淋漓，渐至遗精”，肝主疏泄调畅五志，情志不畅则肝气郁结，肾主封藏一身之精，相火妄动则封藏失司，故王氏认为此当“制肝之亢阳，益肾之虚”，以生地黄、沙参、龟甲滋阴潜阳，川楝子、延胡索、当归龙荟丸疏肝泻火，黄柏、知母、赤茯苓利尿通淋。全方用药虽简，但贵在封藏、疏利共用，使补而不滞，泻而不过，扶正不碍邪，驱邪不伤正。

久病、热病耗伤阴血、失血过多等均可引起肝血虚证，王氏常以当归、川断、牛膝、川芎补肝血，生地黄、当归身、枸杞子、牛膝、天麻、制首乌、胡麻养肝，此补肝血、滋肾水以补肝体、制肝用。本门中论营血亏虚的医案有二，表现为筋脉或痛或麻、活动不利等症状，《素问·经脉别论》有言“食气入胃，散精于肝，淫气于筋”[9]，血不养筋、肝风走络所致筋脉失养，法应熄风、养血、通络，治以四物汤养血熄风，桑枝、秦艽、蒺藜祛风通络，党参、黄芪、红枣益气养血。

2 重视中焦是治疗肝病的重要方面

脾居人体中焦，主运化、升清与统血，与胃相表里。肝脾同居中焦，密切相关。饮食起居等损伤脾胃，为“胜我”之肝木乘之，即“土虚木郁”，肝气拂郁，克伐脾土，即“木旺乘土”，易发为肝脾同病[10]。脾胃为后天之本、气血生化之源，历代医家都极为重视建运脾胃，如仲景创“建中法”与“肝病实脾”法，东垣创甘温实脾法，王氏在肝病的临证中亦极为重视健运脾胃以制肝木，即培土抑木法。

《肝气、肝火、肝风》门的61案中，共有20例涉及脾胃的论治，同时，又依肝病、脾胃病之偏重与寒热虚实的不同灵活遣方，并分清脾胃不同病证。王氏肝脾同调，以治木郁土壅，总以逍遥散化裁[11]。若中气虚明显者，又加以甘草、白芍、大枣、橘饼、淮小麦缓肝实脾；腹胀明显者，以六君子汤加吴茱萸、白芍、木香培土泄木。如治一以脾虚为主的薛姓患者“上冲为呕，上冒为眩……头面汗出偏左……”，为“中气不足，木来乘土”，调治之法，“和中为主，平肝次之”，以党参、茯苓、陈皮、半夏健脾除湿，生姜、川黄连(吴茱萸汁炒)和胃降逆，白芍酸甘柔肝，石决明平肝熄风，甘菊清肝火，遵仲景见肝之病、当先实脾之训。

肝气乘胃，脘痛呕酸，以二陈加左金，或白蔻、川楝子泻肝和胃；肝气上冲于心，热厥心痛，川楝子、延胡索、吴茱萸、川黄连为用。如一病案，以“胸脘阻塞而攻冲……营卫不和而寒热，凡大便溏，饮食少，右脉细，左脉弦”为症，此肝气犯胃、中气不振共见，治以四君子汤合逍遥散加左金丸；二诊肝气已平，继以培补收工。

肝病最杂而治法最广，若木旺乘土，影响中焦温运之功能，出现虚实并见之象，此时治疗尤须审慎，补泻并用，无使偏颇，以免过于峻补则助阳化热，过于破气则伤胃败脾。如其治一患者“脘痛攻胁，呕吐酸水，脉细而弦”，认为此乃“肝木挟下焦水寒之气，乘于脾胃”，当治以“温中御寒，扶土抑木”，故以川椒、炮姜、吴茱萸、桂枝温胃止痛，党参、白术、茯苓、砂仁健运脾胃，白芍、香附柔肝理气。全方用药平和，无助阳生变、破气伤正之虞。

3 痰饮、瘀血是肝病产生主要病理代谢产物

肝气、肝风、肝火，三者同出异名，其产生之初皆由肝气疏泄不及或太过引起。肝主疏泄，调畅气机，促进血液运行，若肝气郁结，则血流不畅，患病部位出现胀痛、刺痛，瘀血既成，又能成为致病因素，进一步阻碍气血运行，甚或因瘀血阻络、新血不得归经导致出血[12]。肝疏泄有度则三焦通利，若肝失疏泄则气滞水停，聚而生痰成饮；脾主运化，亦为生痰之源，土虚木郁或木旺乘土，脾气虚，运化水液功能减弱，则痰饮内生，痰饮形成以后，又可作为继发病理因素作用于机体引发各种复杂的病证，随经而流，无处不到，为痰涎、为头眩、为瘛瘲，甚为瘫痪，故称“怪病多由痰作祟”。

王旭高认为肝郁化火，横逆犯胃，血随气涌，故为吐血，最易留瘀致病，治以养肝阴，抑肝阳，降气化瘀。遵循《先醒斋医学广笔记》治吐血三要法“宜行血不宜止血”“宜补肝不宜伐肝”及“宜降气不宜降火”[13]，王氏以仲景旋复花汤为主疏肝降气，加当归须、桃仁、泽兰叶通血络；若气逆动火，烦热胁痛，胀满动血，以景岳化肝煎(青皮、陈皮、牡丹皮、栀子、芍药、泽泻、贝母)降气泻肝火。如治一反复出血的患者，“久有伏梁痞痛呕酸之患……自遭惊恐奔波，遂至脘腹气撑，旁攻胁肋，上至咽嗌……近来发作，不吐酸水而但吐血”，立方当从气血凝积推求，遂投郁金、醋香附、苏梗疏肝降气，丹参、黑丹皮、延胡索、鲜藕等凉血活血，二诊时病情稍缓，以景岳化肝煎解郁平肝降火，并告诫“知气降而火降，瘀化而血安，需相须为用”。又治一吐血患者“血色紫而有块”，廖希壅是因“肝火乘胃，瘀凝上犯”，故以苏子、枇杷叶降肝气，牡丹皮、黑山栀清肝火，鲜生地黄、白芍养肝体以制肝用，阿胶、蒲黄、降香养血活血，佐以藕汁凉血止血，全方药味虽简，但功效精专，总执疏肝降气、清热养血两端。

痰饮为病，其证纷繁，若与肝病相兼，其治更难。王旭高在“治肝三十法”中未提出具体方药，观其《肝气、肝火、肝风》门，共有16例明确与痰饮相关。王氏认为痰饮为病，究其本责之于肝气郁滞、脾失健运，故气机阻滞、水湿内停，聚而成饮，温化痰饮之际，不忘疏肝与运脾，标本同治。如其治一肝风挟痰者，“病起肝风，继增痰饮吐酸，所以口目筋掣，而胸膈不利也……”，王氏认为“此肝风之动，由于营血之亏，痰饮之乘，系胃阳之若”，病涉两歧，法难兼用，然肝风日久，难以速除，适逢暑湿，恐内湿与外湿相合，故以化痰为主，佐以平肝降逆，故投法半夏、茯苓、杏仁、陈皮、白蔻仁理气化痰，麦冬、川贝母、竹茹清利痰湿，郁金、炒山栀、牡丹皮、旋覆花平肝降逆，捭痰湿得化、中焦得运，再图熄风。又如其治一患者，症见“痰涎走络，头眩心跳，干咳痰少，右肩臂不能举，足热无力”，治以生地黄、沙苑子、石决明、钩藤养阴熄风，党参、半夏、陈皮、茯苓温中化痰，痰饮当治以温化，阴虚内热理应治之以清凉滋润，药适相背，犹看其用药周到熨帖之处

由以上内容可见，王旭高认为虽然“肝病最杂而治法最广”，但其用药醇正和缓，效若桴鼓，源其医理造诣之精深，正如费伯雄所言“义理之得当，而不在药味之新奇”。其论治肝病，首先重视补阴。受到中国古代哲学“阴阳贵和”及“滋阴派”“阳常有余，阴常不足”思想影响，治疗肝病多以疏肝、清肝、平肝之品与滋肾养阴之味相结合，滋阴药物的使用，也起到养肝体之效，即《质疑录·论肝无补法》“不知肝气有余不可补，补则气滞而不舒，非云血之不可补也”“然补肝血又莫如滋肾水。水者，目之母也，母旺则子强，是以当滋化源”[14]之论。再者，受到众医家重视后天脾胃思想的影响，王氏在治疗肝病中时时注意顾护脾胃，未病先防、已病防变[15]，以免“脾胃一伤，百病犹生”，而其固脾胃，以《局方》之四君子汤为基础用方，温而不燥，补而不峻，从“中和”二字求之。第三，对于瘀血、痰饮等兼证为病，病涉两歧，法难兼用，分清轻重主次，治疗有所侧重，总是以先去其标，再治其本为法，然用药之际，亦反复权衡，灵活变通，正如《西溪书屋夜话录·医话》中云“爱人好生为之仁，聪明权变谓之智”[16]，故下笔遣方时尤须心怀仁术，慎之又慎，才能收效斐然。

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(2014-10-05收稿 责任编辑：徐颖)

Wang Xugao's Clinical Experience of Treating Hepatopathy in His Work “Huanxicaotang Medical Record”

Liu Ruijie，Ye Yong'an

(DongzhimenHospitalAffliatedtoBeijinguniversityofChineseMedicine,No. 5HaiyuncangHutong,DongchengDistrict,Beijing100700，China)

Wang Xugao, a Qing-Dynasty TCM doctor, is famous for his clinical experience of treating hepatopathy. To study his clinical experience preliminarily in this area, this article analyzed 61 cases from his work: Huanxicaotang Medical Record: “liver-qi, liver-fire and liver-wind”. Wang Xugao considered yin deficiency and yang hyperactivity disorder between liver and spleen together with phlegm and stasis accumulation as the main factors of hepatopathy. He paid attention to nourishing the kidney yin to control the liver yang, strengthening spleen to control liver, combining with removing blood stasis and eliminating phlegm and damp. His prescriptions focused on treating primarily the key symptoms and received excellent curative effects.

@ Wang Xugao; Hepatopathy; Clinical experience

R249;R256.4

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2015.06.030