孟亚轲，郭永飞

(上海第二军医大学附属长征医院骨科，上海 200003)

股骨干骨折不愈合的治疗进展

孟亚轲，郭永飞*

(上海第二军医大学附属长征医院骨科，上海 200003)

股骨干骨折是临床上常见的骨折之一，青壮年多见，多由高能量损伤所致，常合并有多器官及系统损伤。目前，交锁髓内钉固定是大多数股骨干骨折首选的治疗方法[1]，除了髓内钉技术外，切开复位钢板内固定也是常用的方法之一。据统计，股骨干骨折的内固定失败率(包括髓内钉和钢板)和骨折不愈合率为8%～23%[2]。

股骨是人体最长、最大的骨骼，是下肢主要的负重骨之一。股骨干骨折不愈合会给患者带来巨大的负担，严重影响患者的心理、生活和工作，是严重的致残性疾病。同时，股骨干骨折不愈合的治疗对骨科医生而言也是一个巨大的挑战，治疗这类疾病，需考虑多方面的因素，包括骨折的初次治疗方案、畸形的矫正、感染的控制、术后的快速康复等[3]。

1 骨折不愈合的定义和分类

美国食品药品监督管理局将骨折不愈合定义为损伤和骨折后至少9个月，并且已经有3个月没有进一步愈合的倾向[4]。骨折愈合的具体时间因骨折部位、骨折类型及软组织状况的不同而有所差异，长骨干部骨折愈合需要较长的时间，至少在6个月内不能认为是骨不连，特别是伴有局部感染等并发症时。骨折不愈合在X线上表现为[5]：骨折部位无骨小梁通过、骨折端硬化、骨折线持续存在及连续的X线检查示骨折无愈合的迹象。

根据骨折部位有无感染，将骨不连分为感染性骨不连和非感染性骨不连；根据影像学表现可将骨折不愈合可以分为两种类型[6]：第1型为血供丰富型(肥大型)，骨折断端血供丰富，富有生命力，有大量的骨痂形成，产生明显的生物学反应；第2型为缺血型(萎缩型)，骨折断端血供差，缺乏活力，如果不进行干预骨折将不能愈合。

2 股骨干骨折不愈合的手术治疗

随着髓内钉技术的发展，其应用范围明显增加(尤其是开放性骨折和靠近股骨近端和远端的骨折)，然而，髓内钉治疗后发生的股骨干骨折不愈合率也明显增加[7]。有研究称髓内钉治疗后发生的股骨干骨折不愈合率在严重类型的股骨干骨折中高达14%[8]。

股骨干骨折不愈合的治疗方法[9]包括：髓内钉动力化、更换髓内钉、附加钢板、波形钢板、外固定架及辅助治疗(电刺激、骨移植、BMP等)。

2.1 髓内钉动力化治疗 髓内钉动力化治疗是通过取出近端或远端的锁定螺钉，构建骨与髓内钉之间的可控性轴向不稳定，从而将静力型锁定髓内钉转化为动力型髓内钉[10]。在理论上负重应力传递到骨折端，因此刺激骨的生成和骨折愈合。动力化治疗可在局麻下进行，操作简单，对于轴向稳定的静力带锁髓内钉患者可能有效。Lin等[11]报道的动力化治疗股骨干骨不连的成功率只有58%，且21%的患者出现了超过2 cm的股骨短缩。动力化治疗在长斜形骨折、螺旋形骨及严重粉碎性骨折中发生下肢短缩及治疗失败的风险较高。有人建议使用动态锁定孔减少下肢短缩的发生及维持旋转稳定性。损伤后3～6个月内进行动力化治疗效果优于晚期使用的疗效(如：确诊的骨折不愈合)[9]。

有学者认为[11]，动力化治疗只适用于无节段性骨缺损的股骨干骨不连的患者，且术后应该加强随访。此外，轴向不稳定及旋转不稳定是髓内钉治疗股骨干骨折失败的重要原因；因此，动力化治疗不适用于复杂性骨折及髓内钉过细的患者，但动力化技术可能是治疗过度牵引导致的固定稳定的简单类性股骨干骨不连的最有效方法。

2.2 更换髓内钉技术 更换髓内钉是指取出髓内钉，重新扩髓，插入直径更大的髓内钉(比原来髓内钉直径大于2 mm以上[12])，断端可植骨，被认为是治疗股骨干骨折不愈合的首选方法[13-14]。更换髓内钉技术通过大直径髓内钉和骨折端的动力加压作用增加固定的稳定性，支持患者早期负重锻炼，同时减轻患者的疼痛不适感。Hierholzer等[12]运用闭合扩髓更换髓内钉技术治疗72 例非感染性股骨干骨折不愈合患者，治愈71 例，治愈率为98%。

目前，更换髓内钉技术治疗股骨干骨不连的成功率有所不同，可能与髓内钉在复杂骨折中应用的增加及顽固性、复杂性骨不连发生率的升高有关[15]。Weresh等[16]和Banaszkiewicz等[17]报道的闭合更换髓内钉的治愈率分别是73%和58%，显著低于Hierholzer报道的98%和Shroeder等[18]报道的86%。研究表明，轻微的隐匿性感染也可能导致治疗的失败，因此Hierholzer等[15]和Shroeder等[18]推荐对扩髓产生的骨屑及术中材料常规进行细菌培养以排除感染。

更换髓内钉治疗股骨干骨不连的关键要素包括[15]：闭合治疗、纠正轴向移位、有限的扩髓、骨泥的生物刺激、大直径的髓内钉及骨折端的动力加压作用，共同为骨折的愈合提供一个良好的生物机械力学环境。其中，闭合治疗技术避免了对软组织造成进一步的损伤，降低了感染的风险，更加符合生物学愈合过程。危险因素包括感染、开放性骨折、萎缩型骨不连等。此外，解剖因素(股骨干狭部与非狭部)也是更换髓内钉治疗股骨干骨不连发生失败的重要危险因素。Yang等[19]治疗的非狭部骨不连的愈合率(50%)明显低于狭部的愈合率(87%)。

2.3 附加钢板 更换髓内钉是治疗股骨干峡部骨不连的理想方法，但对于伴有骨缺损或爆裂性骨折扩髓治疗后发生的股骨干峡部骨不连及非狭部骨不连，更换髓内钉技术并不适用。相比之下[11]，保留髓内钉使用附加钢板能够为骨折愈合提供足够的生物学和机械力学优势。保留髓内钉维持了骨折断端的对线，不需要对骨折断端进行再次复位；附加钢板与髓内钉提供稳定牢靠的固定，增加负重装置的稳定性，为术后早期负重提供了足够的保障。此外，如需植骨，移植骨可以准确的放置并固定于骨折端。因此，该技术通过牢靠的固定、早期的负重应力及移植骨的生物刺激，促进骨折愈合，提高骨折愈合率。此外，该技术同样适用于髓内钉取出困难者，尤其是髓内钉、螺钉断裂，而且该技术操作简单、快速、有效。Lin等[11]发现附加钢板适用于各种类型的股骨干骨不连，治愈率接近100%。其归因于：a)避免了骨内膜的再次破坏；b)在同一个切口下进行骨移植，尤其适用于萎缩型及营养不良型骨折不愈合。

附加钢板联合局部皮质剥除、自体骨移植治疗股骨干骨不连虽然创伤较大，但临床疗效优异，可用于治疗更换髓内钉治疗失败的股骨干骨不连、非峡部股骨干骨不连(包括峡部上下的不愈合)、伴有骨质缺损或髓腔增大的峡部骨折、预期更换髓内钉会失败的病例[20]。此外，与更换髓内钉相比，该方法的另一优点是可以治疗由股骨干旋转移位造成的不愈合。

通过对更换髓内钉与附加钢板在股骨干骨折不愈合的治疗效果进行对比，Jiang等[21]发现，在愈合时间、手术时间、出血量、康复时间及肢体功能等方面，附加钢板均优于更换髓内钉技术。附加钢板能够去除局部轴向不稳定性，操作简单，损伤小，而且允许患者早期进行康复锻炼。此外，Park等[20]在小样本的回顾性研究分析中发现在股骨的非峡部骨不连中，附加钢板的治疗效果优于更换髓内钉者；而附加钢板最主要的缺点是在髓内钉完整存在的情况下不能矫正畸形[20]。

2.4 波形钢板的应用 股骨内侧骨缺损导致局部弯曲应力集中，标准钢板容易发生内固定失败[5]。对于这些特殊的骨不连，Blatter和Weber引进了波形钢板[22]。波形钢板的优点在于：钢板中间为波状，通过中部塑形使其两侧离开正常的骨性结构，减少了骨的应力保护作用，对骨不连断端的血液循环干扰小，有利于骨痂的生长，减少了压迫性坏死的发生，为骨移植提供更大的空间。此外，波形钢板还可以有效的分担轴向负荷，波形钢板联合间接复位装置(AO股骨牵开器)更加符合生物学原则。在股骨干骨不连的回顾性病例研究中[5]，波形钢板治疗的患者在首次手术治疗后实现了骨折愈合(如：42 例患者中41 例愈合，98%的愈合率；75 例患者中64 例愈合，85%的愈合率)。目前国内关于波形钢板的研究较少。

2.5 外固定架技术 Ilizarov外固定器可用于治疗多种骨科疾病，如：下肢不等长、先天性或获得性畸形、骨不连、骨髓炎和骨缺损等。Ilizarov外固定器符合外科微创原则，固定牢靠，无内植物有利于控制感染，同时可消除剪切力，通过多平面的均匀压应力促进骨折愈合，还有纠正畸形、延长患肢等优点，使以往需要截肢的患者能够保留肢体、恢复正常功能[23]。目前，Ilizarov外固定器主要应用于感染性骨折不愈合，在非感染性骨不连中并不推荐使用[24]。

Basbozkurt等[2]保留内固定物加用Ilizarov外固定器技术治疗骨不连，避免了对骨折端进行切开暴露，因此对骨折血运破坏减小到最低，且能够减少手术时间、降低感染的风险，而且不需要考虑骨不连的类型(在化脓菌感染的情况下依然能够使用)，术后可以立即进行负重。此外，对于患者已经存在的骨折对线不良，Ilizarov技术具有逐渐缓慢的矫正作用，避免了再次手术。不足之处是针道感染、笨重不适感等。

2.6 骨移植 骨折的愈合是一个生物力学和生物学多因素参与的复杂过程，而骨折愈合所需的生物环境可以通过某些具有成骨能力、骨传导能力和骨诱导能力的物质的应用而得到改善。骨移植技术通过提供生物学刺激促进骨折愈合，提高愈合率[25]。在股骨干骨折不愈合的治疗中，除了肥大型骨不连仅需内固定重建稳定外，几乎所有的骨不连都需进行植骨治疗。目前，常用的植骨方法有游离骨移植和带血管蒂的骨移植。骨的来源也有很多，如：自体骨、异体骨、人工合成骨替代物等。

自体骨移植是最为安全有效的骨移植方法，具有成骨能力(有活力的骨细胞来源)、骨诱导性(蛋白质)和骨传导性(基质)，且不存在引起感染和免疫排斥的风险[26]，也是目前治疗骨折不愈合众多生物延长方法中的的金标准。髂前上棘和髂后上棘自体骨移植是目前最主要的方法。近年扩髓-灌洗-吸装置通过股骨髓腔内获取大量的自体移植骨越来越流行，它能在避免供区病变的同时与髂骨自体骨一样有效地促进骨不连，并在相同的时间内获得骨性愈合[27]。此外，还可进行腓骨截骨填充骨缺损部位。

2.7 其他 其他治疗手段包括骨替代品、生物因子(如骨形态发生蛋白)、低脉冲超声波、电刺激、高压氧等[10]，可以单独应用于股骨干骨折不愈合的治疗，但大多时候是作为一种辅助治疗手段同上述的治疗方法联合应用。

以上主要是针对非感染性股骨干骨折不愈合的手术治疗方法进行了叙述。感染在股骨干骨折不愈合中较为常见，是一个十分棘手的问题，其治疗目标是[28]：根除感染、恢复肢体的长度、恢复力线、骨折愈合及最理想的功能结果。在第2次手术部位的细菌培养对诊断感染至关重要。在手术开始前10～14 d应当停用抗生素[29]，对伤口分泌物进行革兰染色，厌氧菌、需氧菌、真菌培养。外固定是治疗感染型股骨骨折不愈合较为常用的方法之一。植入抗生素骨水泥[30]是其中一种已被证明了的治疗方法，它可以局部释放高浓度抗生素的同时减小全身副作用。此外，抗生素骨水泥涂层棒可以在提供稳定性的同时，在感染区域释放高浓度的抗生素，也因为无需使用外固定而减少了出现感染、疼痛和瘢痕形成的可能，可用于感染性骨不连的治疗。此外，有报道称扩髓-灌洗-吸引装置治疗长管状骨不连效果良好。关于感染性骨不连的处理报道较多，虽然具体描述上因语言差异有所不同，但处理原则一致：改变局部生物环境、消灭感染、骨折愈合恢复功能。深部组织真菌感染具有挑战，因其可形成高抵抗性的生物膜，彻底铲除真菌感染需要进行彻底清创术[31]。在感染性股骨干骨折不愈合中，还有许多其他辅助治疗方法，不再赘述。

最近，钻石学说已被提倡用于处理复杂的长管状骨感染性骨不连，这种学说强调同时予以生长因子、支架以及成骨细胞，并在需要的时候更换固定方式，有助于恢复良好的局部机械和生物环境，从而促进骨折愈合，尤其对于预期骨折愈合困难病例，手术医师应考虑应用钻石学说进行处理[32]。

3 结 语

Crowley等[33]在一项系统性回顾研究中指出，尽管有报道目前钢板内固定治疗骨折不愈合的成功率的较高，但更换髓内钉治疗股骨干骨折不愈合仍是金标准。作者建议若更换髓内钉失败后，可以考虑行钢板固定或者是联合外固定治疗，而对萎缩型的骨折不愈合病例可以考虑植骨治疗。但Somford[5]同样在一项回顾性研究中指出，在髓内钉治疗后发生的骨不连中，应该保留髓内钉，使用附加钢板。a)附加钢板治疗组的治愈率为96%，更换髓内钉治疗组的治愈率为73%；b)髓内钉治疗后发生的骨不连在大多数情况下是缺乏稳定性(肥大型骨不连)，而这类骨不连的治疗主要是提高固定的稳定性，相比之下，附加钢板更能提供愈合所需要的稳定性。如果钢板固定失败，可以考虑采用扩髓髓内钉治疗(扩髓髓内钉的治愈率为96%)。若钢板固定为唯一可供选择的方法，则应首选波形钢板，因为它不仅能够保护骨不连部位的血供，而且还可以很好的分担轴向负荷。

股骨干骨折不愈合是一个严重的致残性疾病，也是一个严重的社会问题。临床治疗方法多种多样，应根据患者的综合情况采取个体化治疗原则，选择最佳的治疗方案，必要时联合运用手术及非手术方法，这样才能取得满意的效果[29]。

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2014-03-20

孟亚轲(1989- )，男，研究生在读，上海第二军医大学附属长征医院骨科，200003。