山东大学药学院（250012）山东省青岛市市立医院（266011）田震学

山东省青岛市市立医院（266011）杨旭

山东大学附属千佛山医院（250014）孙淑娟△

随着临床药学在我院的不断开展，临床药师在保证安全用药中的作用被进一步重视和提高。据有关部门统计，我国每年因药源性疾病而住院的患者达250多万人，医院住院患者中每年约有19.2万人死于用药不当[1]，给患者造成了极大的伤害。我院开展临床药学工作多年，并针对几个科室进行了药学服务工作，药师深入临床，通过对复杂案例分析、疑难病例讨论和会诊等为临床服务。临床药师通过直接面对患者，依据患者的各种临床情况，提供个体化用药方案，不但减少了药源性疾病的发生，提高了治愈率，也为患者减轻了经济负担，得到医护工作者及患者的肯定。笔者主要针对心内科进行查房工作，在工作过程中发现临床医师对于患者用药存在的误区及针对患者存在不合理用药情况，与医师及患者进行沟通与交流。

1 工作方法

临床药师每天参加临床科室的交班、查房、会诊及病历讨论，并和临床医师一起查看患者的病情变化，对患者的医嘱进行审核和调整，对可能出现的药品不良反应（ADR）及其所用药物的相互作用进行逐个讨论。协助医师为特殊患者（肝肾功能不全、老年人、婴幼儿、糖尿病患者，孕妇及抗生素治疗无效的患者）制订个体给药方案，为医师、护士、患者及家属提供药物信息和用药咨询。

2 典型案例

2.1 针对不合理用药现象的分析与处理