王萍 曾玉兰 熊玮 杨荣时

58例老年导管相关性血液感染患者的临床分析

王萍 曾玉兰 熊玮 杨荣时

随着现代医学的快速发展，中心静脉置管术广泛应用于静脉输液、静脉营养、中心静脉压监测、血液透析及介入治疗等各个领域，尤其在老年病医院及其他医院的重症监护病房及肿瘤病房中使用更为广泛，已成为抢救病人及减少患者穿刺痛苦的重要治疗手段。但随之而来的导管相关性血液感染率明显增高，导管相关性血液感染已成为院内感染的重点之一，也是导致病人死亡率增加，预后差的重要因素［1］。为了解老年患者导管相关性菌血症的临床、病原学特点及影响预后的危险因素，我们回顾性分析了我院2009年1月至2013年9月确诊为导管相关性菌血症的患者的临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2009年1月至2013年9月在我院住院被确诊为导管相关性菌血症的58例老年患者，其中男36例，女22例，年龄68～87岁，平均（78±10）岁，平均置管（36±20）d。原发疾病：慢性阻塞性肺疾病19例，心肺复苏后3例，肺癌晚期4例，脑血管意外后遗症期并肺部感染12例，其中有8例合并2型糖尿病，10例合并营养不良，8例患者合并有肺部感染、高血压、冠心病、糖尿病、低蛋白血症、及心、肺、肾功能不全等疾病中≥3种严重疾病，几乎所有确诊病例生活都不能自理。按插管部位分：锁骨下静脉穿刺15例，股静脉穿刺 24例，颈内静脉19例。

1.2 导管相关性血液感染的诊断标准有中心静脉置管史，导管穿刺部位红肿，有脓液渗出，沿导管的皮下部位出现疼痛性弥散性红斑并除外理化因素所致；置管24 h后出现寒战发热，体温＞38℃，且排除其他感染的原因；实验室检查示白细胞及中性细胞明显增高，导管尖端及静脉血培养为阳性，拔管后体温有改善。

1.3 细菌鉴定、培养及药敏试验 所有菌株均采用VITEK32系统鉴定仪（法国Bio-Merieux公司）的 VITEK-GNI，GPI，GNS132，ATB鉴定卡和药敏卡。普通血琼脂平板由郑州安图生物工程公司提供，均在37℃孵育18～24 h。

2 结果

2.1 临床表现 静脉置管24 h后，有8例患者2周内发生导管相关性血液感染，22例患者在静脉置管后2～4周内发生，28例患者在静脉置管4～8周内发生。其临床表现为：（1）寒战发热，体温＞39℃者28例；（2）白细胞总数＞10.0×109/L 29例，其中白细胞＞20×109/L者14例；（3）仅中性粒细胞比例增高，白细胞总数≤4×109/L者8例；（4）插管部位皮肤出现红肿、渗出、脓性分泌物、局部静脉炎

25例；（5）出现低热，体温＜38℃者9例；（6）患者中心静脉导管尖端细菌培养有55例培养出细菌。

2.2 病原菌分布及药敏结果 58例导管相关性血液感染患者中，有63根中心静脉导管尖端培养阳性，其中5例患者因病情需要反复插管＞2次，3例患者2次导管培养阳性，6根导管为细菌、真菌双重感染。共培养出细菌55株，革兰阳性菌29株（占52.7%），其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）菌株11例，表皮葡萄球菌8例，溶血葡萄球菌6例，粪肠球菌4例；革兰阴性菌11株（20%），其中大肠埃希氏菌最多，为6例，其次为铜绿假单胞菌菌和肺炎克雷白菌各为2例，鲍曼不动杆菌1例；真菌15株（占27.3%），其中白色念珠菌为8株，热带念珠菌为5株，非假丝酵母菌2株。

2.3 治疗及转归 58例患者均在怀疑导管相关性菌血症后立即拔除静脉导管，剪取导管尖端做细菌学培养及药敏试验，同时抽取血进行培养及血常规检测。其中23例患者于拔管后3～24 h体温逐渐下降，27例在使用敏感抗生素后3～7 d体温改善，有8例因病情严重出现休克及心力衰竭死亡，其中3例死亡病例为重复发生导管相关性菌血症，1例为多次复发金黄色葡萄球菌，2例为2次检查出热带念珠菌，另有2例为细菌真菌双重感染（铜绿假单胞菌和热带念珠菌）。好转率为86.2%，死亡率为13.8%。

3 讨论

老年患者基础疾病多，病情严重，治疗时间长，治疗药物多，血管脆性大，浅表静脉反复穿刺失败率高，所以静脉留置导管在老年患者中使用比例明显高于其他年龄组，正因为老年患者机体免疫力明显低下等诸多病理特征，导管相关性感染的问题也较严重。国内很多研究报道导管相关性血液感染发生率很高，且明显高于国外的发生率［2］。

本组调查显示：58例老年患者检出的菌种中革兰阳性球菌发生率最高，以金黄色葡萄球菌为主；革兰阴性菌中以大肠杆菌及铜绿假单胞菌检出率较高，这与近年来很多医务工作者的临床观察也是一致的［3］。调查还表明葡萄球菌几乎对万古霉素及利奈唑胺100%敏感，对青霉素、苯唑西林、红霉素、环丙沙星耐药率极高，部分对克林霉素及头孢西汀以及莫西沙星有一定敏感度，且结果提示所有革兰阳性球菌对利福平有一定敏感性，可能跟临床使用较少有关。其次，真菌性感染在老年患者发生的导管相关性血液感染中所占比例也极高，仅次于革兰阳性球菌感染，初次真菌感染病例对氟康唑大多效果好，基本上没有耐药病例出现，但对于复发的真菌菌血症，丙泊芬净和伊曲康唑效果优于氟康唑，且复发的真菌性菌血症的预后差。检出的革兰阴性菌中以大肠杆菌比例最高，其次是铜绿假单胞菌及及肺炎克雷白菌，对碳氢酶烯类如亚胺培南等敏感性都较好，头孢类抗生素中头孢他啶、头孢哌酮舒巴坦的耐药率相对较低，尤以加含酶抑制剂的敏感性较好，对喹诺酮类及青霉素类敏感性一般，多呈中介或低敏或耐药，药敏结果还提示革兰阴性菌对阿米卡星有较好的敏感性，可能跟现在临床使用阿米卡星较少有关。

静脉导管与人体血液循环直接相通，操作消毒管理不当都可以导致皮肤表面的细菌进入血液循环引起感染，且植入的导管很快会形成一层生物膜，导致抗生素难以进入膜内，以致有感染发生时不易控制；加之老年患者自身抵抗力低下，营养状况差，基础疾病多且重等这些内在易感因素促使老年病人更易在置管后发生菌血症，且感染的细菌多是条件致病菌。血液感染是医院感染的很重要部分，其中导管引起的血液感染占有相当大比例，相关研究认为：除患者自身易感因素外，置管的材料，置管的部位，留置的时间，导管的后期护理及抗生素使用等是造成其发病率高的重要原因［4-5］。普通导管材料为聚苯乙烯，其表面粗糙，容易引起血栓形成及损伤血管内壁，导致血液感染的发生率最高，硅胶导管与人体内组织相容性好，有助于减少血栓形成，降低血液感染；同时管腔越多，操作及护理越复杂，感染率越高，导管穿刺部位跟血液感染也有关，股静脉穿刺发生血液感染率最高，颈内静脉其次，锁骨下穿刺感染率相对较低；且导管留置时间越长，阳性率越高，菌血症发生的概率越大；插管时的无菌水平以及后期的置管护理等跟继发感染直接相关。在本次调查中发现，老年患者中导管相关性的血液感染革兰阴性菌感染比例较革兰阳性细菌及真菌都低，分析其原因，考虑跟老年人体质差，抵抗力低下，抗生素的广泛使用，导致定植于皮肤表面的葡萄球菌及白色念珠菌等更易侵袭导致感染有关。死亡的8例患者也主要为耐药的金黄色葡萄球菌感染和真菌感染，提醒我们老年患者血液中真菌感染和金葡菌感染发生率高，且预后差。但革兰阴性菌对抗生素的耐药性普遍较高，也提醒我们一旦出现革兰阴性细菌菌血症，在药敏结果未出来前，要经验性及时采用碳氢酶烯类等耐药率低的抗生素以改善预后。

预防导管相关性血液感染必须从源头做起，临床上尽量减少置管，置管后尽量减少留置的时间，操作时要专业置管的医生来进行穿刺，消毒范围要大，留置针护理要严格按照护理规范执行，且穿刺部位优选锁骨下。一旦出现穿刺部位红肿渗出，及时拔除导管，一旦发生菌血症，及时采取敏感高效的抗生素进行治疗。

［1］ Edward JR，Pete KD，Andrus ML，et al.National Healthcare Safety Network report，data summary for 2006，issued June 2007［J］.Am J Infect Control， 2007， 35（5）：290-301.

［2］ 李俊，万献尧.血管内导管相关性血流感染诊治进展.中国呼吸与危重监护杂志［J］.2012，11（4）：410-414.

［3］ 饶荣，刘志军.215株血培养病原菌种类及耐药性分析［J］.实用老年医学，2012，26（2）：174-176.

［4］ 杨大运，齐干，高少伟.中心静脉导管相关性血流感染危险因素分析［J］.中华医院感染学杂志，2013，23（14）：246-249.

［5］ 许健波，朱以军.菌血症患者的病原菌分布及血培养阳性报警时间分析［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（11）：2469-2471.

R 446.5

B

10.3969/j.issn.1003-9198.2015.09.027

430077 湖北省武汉市，华中科技大学同济医学院附属梨园医院呼吸内科

曾玉兰，Email：zyldhdt@126.com

2014-10-29）

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