张频捷

严重多发伤患者由于伤情严重、隐匿、多变，常易继发多器官功能障碍综合征(MODS)而导致不良预后。因此，寻找一种能够早期预测MODS发生的监测指标，是目前危重病医学领域创伤诊治方面所面临的一个重要课题。目前，包括急性时相反应蛋白、血清各种细胞因子等在MODS的发生发展中扮演了重要角色。本文对严重多发伤患者血清降钙素原(procalcitonin，PCT)、C反应蛋白(C reactive protein，CRP)和急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)进行动态监测，并探讨其与MODS的关系，为MODS的早期防治提供参考依据。

资料与方法

1 一般资料

收集我院ICU科自2011年1月～2013年5月收治的严重多发伤患者65例，病例入选标准为:伤前健康，既往无疾病史。创伤类型为多发伤，受伤至入院时间＜24h，损伤严重度评分(ISS)≥16分，治疗过程中因各种原因离院的患者以及住院1周内死亡的患者除外。其中道路交通伤28例，高处坠落伤21例，锐器伤8例，重物压砸伤6例，挤压伤2例。损伤严重度评分参照“AIS-2005”执行。MODS评判根据国内目前通用的1995年全国危重病急救医学学术会讨论通过的诊断标准进行评分。

2 实验分组

根据治疗过程中有无MODS发生将患者分为非MODS组和MODS组。非MODS组29例，其中男性18例，女性11例;年龄19～68岁，平均(45．45±9．35)岁。MODS组36例，其中男性24例，女性12例;年龄20～71岁，平均(44．94±9．93)岁。另选取知情同意的10例健康志愿者作为对照组，其中男性7例，女性3例;年龄18～65岁，平均(42．50±11．88)岁。

3 标本收集与指标观察

分别于伤后第1、3、5d空腹采集外周静脉血6ml，立即离心(3000r/min)后贮存于-20℃冰箱中待测。PCT测定采用化学发光法，CRP测定使用免疫比浊法通过全自动生化分析仪获得读数。

结 果

1 MODS组及非MODS组的年龄、性别、受伤原因、受伤机制及ISS构成比等多项参数比较无统计学显著性差异，具有可比性。

2 MODS组36例患者中大多为早期即发生MODS，其中第1d最多，为21例，第3d 8例，第5d 7例。最容易出现衰竭的器官为呼吸系统和肾脏，部分已发生MODS的患者经积极脏器支持治疗后，脏器功能得到恢复，PCT、CRP水平亦明显下降。

3 外周血PCT、CRP水平及APACHEⅡ评分的动态变化情况见表1、2、3。非MODS组和MODS组的血清PCT水平均于伤后第1d迅速达到高峰，之后随着住院时间的延长，呈下降趋势。两组比较，各时相点血清PCT水平均具有显著性差异(P＜0．05)。与对照组比较，非MODS组和MODS组的各时相点血清PCT水平始终高于对照组(P＜0．05，表1)。

非MODS组和MODS组的血清CRP水平均于伤后第1d达到高峰，之后随着住院时间的延长，呈下降趋势。两组比较，各时相点血清CRP的水平均具有显著性差异(P＜0．05)。非MODS组和MODS组的各时相点血清CRP水平均显著高于对照组(P＜0．05，表2)。

非MODS组和MODS组的APACHEⅡ评分均于伤后第1d达到高峰，之后随着住院时间的延长，呈下降趋势。两组比较，各时相点的APACHEⅡ评分均具有显著性差异(P＜0．05)。对照组为健康志愿者，APACHEⅡ评分为0分，非MODS组和MODS组的各时相点APACHEⅡ评分与其比较均有显著性差异(P＜0．05，表3)。

表1 外周血PCT水平变化(mg/L，¯x±s)

表2 外周血CRP水平变化(mg/L，¯x±s)

表3 患者APACHEⅡ评分值变化

讨 论

MODS是严重多发伤患者的主要并发症和死亡原因，而创伤后炎症失控学说是其重要发生机制。一旦发生，就有可能序贯性发展为“全身性炎症反应综合征(SIRS)-脓毒症-MODS”的动态过程。由于缺乏特异性治疗手段，死亡率可高达50%～100%。因此早期预测MODS，提早实施干预措施是阻止MODS发生的关键所在。国内外许多学者均致力于找到某个指标能够特异性地预测MODS的发生，即单变量指标预测，但均表现出预测性能低、准确度差、只在某类患者中有一定性能的缺点，不能够真正地投入到临床中作为预测工具使用。目前已提出针对个体的由不同角度指标组合形成的预测模式的建立，更有利于对MODS的预测［1］。

PCT是一个全身性炎症标志物，在外周血血清中可测出浓度含量，是严重炎症的早期标志物，是反映全身感染的敏感、特异性指标。PCT参与细胞因子网络，调节一氧化氮(NO)的合成，抑制前列腺素和血栓烷的合成，作为炎性介质介导免疫炎症反应。目前PCT的研究多集中在脓毒血症相关的病情严重程度评分上，其与MODS的病情进展关系，研究报道较少，且其血清含量的变化对于多发伤并发症的预测作用似乎还存争议。本研究显示:严重多发伤患者早期血清PCT水平明显升高，且继发MODS组与非MODS组在受伤后各时间点均存在显著性差异，这与国内外相关报道一致［2］。笔者认为血清PCT可以为预测及诊断MODS提供一定的帮助。

CRP作为非特异性抗炎因子，是机体在应激状态下由肝脏合成的一种急性期反应蛋白。CRP水平的变化可在一定程度上反映机体应激反应水平的高低，其上升速度、幅度及持续时间与病情发展及严重程度密切相关，国外文献报道，严重多发伤患者在早期血清中CRP水平明显高于正常［3］。本组资料显示严重多发伤患者在早期血清中CRP水平即明显高于正常，且MODS组在伤后第1d明显高于非MODS组，并于伤后后呈逐渐下降趋势，血清CRP水平变化在严重多发伤继发MODS组、非MODS组和正常对照组间在各时间点呈明显梯次关系，有一定的预测价值。

APACHEⅡ评分系统是Knaus等［4］于1985年在APACHEⅡ评分系统的基础上简化而来，能较全面地评估患者现有的急性生理学紊乱程度和原有的健康状况，是目前临床最为常用的危重病评分体系。但也有人指出其应用于特定病人群体时存在一定的缺陷，故动态进行APACHEⅡ评分对临床了解病情、判断预后可能更有意义［5］。本组资料显示:严重多发伤患者APACHEⅡ评分早期明显升高，而后呈逐渐下降趋势，继发MODS组与非MODS组在受伤后各时间点均存在显著性差异。

综上所述，动态监测患者血清PCT、CRP水平并联合APACHEⅡ评分，可以更好地发现严重多发伤患者的病情变化，更早地预测MODS的发生，以利于指导治疗，提高危重患者的救治成功率。

［1］王曦，陈维贤．血清降钙素原对多器官功能障碍综合征早期诊断价值的Meta分析［J］，国际检验医学杂志，2013，34(11):1362-1364．

［2］朱捷，丁宁，陈晓雄．降钙素原及C反应蛋白动态变化与严重多发伤后MODS的相关性研究［J］．创伤外科杂志，2009，11(3):253-255．

［3］Shimada Y，Komatsu Y，Ikezawa-Suzuki I，et al．The effect of periodontal treatment on serum leptin，interleukin-6，and C-reactive protein［J］．J Periodontol，2010，81(8):1118-1123．

［4］Knaus WA，Draper EA，Wagner DP，et al．APACHEⅡ:a severity of disease classification system［J］．Crit Care Med，1985，13(10):818-829．

［5］孙静静，王勇强，曹书华，等．血清PCT、CRP和APACHEⅡ评分的动态变化在预测多发伤合并脓毒症患者预后中的价值［J］．中国急救医学，2011，31(11):983-986．