谁都知道加拿大是著名的福利国家，不但公民，就连获得永久居住权的外国人都有权申请医疗卡，加入医保计划，这种覆盖全员的医保计划，被国人简称为“看病不要钱”。也许是尝尽了看病贵、医保不健全的苦，国人对加拿大的“看病不要钱”推崇备至，一些移民中介也往往拿医保当做招徕客户的金牌幌子，且屡试不爽。

传说中的“看病不要钱”

在加拿大，医疗在很大程度上是“去商业化”的，所有加拿大省份都实行全民医疗保险，不仅公民，甚至拥有居留权的外国移民、留学生也可以享受公费医疗。在一些省份，参保人需要每年缴纳不多的医保工本费，而在魁北克、阿尔伯特等省，就连这些费用也被免除。因为全民医保的存在，加拿大的主流医院绝大多数是非商业性的。据加拿大联邦卫生部的统计，全国共有医院1227所，其中公立医院1121所，私立医院仅106所。

根据规定，加拿大医保不覆盖私立医院，因此私立医院是真正的商业性医院，正因为此，患者除非有可以在私立医院就诊的商业医疗保险，否则都不会轻易选择私立医院，使得这些医院生存艰难，不得不走高价路线。私立医院的价格高到离谱的地步，一个阑尾手术，结账后也要付几万加元。几年前曾有一对澳洲夫妇来加拿大探亲，结果妻子意外早产，因无医保，不得不去私立医院接生，巨额诊费刷爆了夫妇二人的信用卡，最后丈夫不得不飞回澳洲借钱，再回加拿大“交钱领人”。

公立医院是完全非商业化的，所有经费来自联邦和省两级医保拨款，其中绝大多数来自税收，医院本身不经手金钱，患者在医院治疗的全部费用，都通过医保系统划账（因为替患者交钱的是政府，而收钱的同样是政府，没有医院的事），甚至医生的工资也无需医院经手，因为在加拿大，医生是自由职业者，只是挂钩在某个（或某几个）医院，而并非医院员工，他们的工资是由医保体系支付的。

加拿大实行层级医疗体系，病人要先看家庭医生，家庭医生觉得需要，才会推荐给专科医生，而专科医生觉得需要才会送去专业医院，除了急诊室，加拿大的医院一概没有门诊部。当然，医药是分家的，住院期间医院必须免费提供药物，而平时开药则不是医院的职责（加拿大的医院没有门诊部），而由家庭医生负责开药，病人自己去药店购买。在加拿大，药物价格很贵，普通的感冒药如泰诺，一个疗程的价格也要几十加元，因此都是论片零卖，处方开几片就只能卖几片，很少有卖整包、整盒的。对于低收入家庭，加拿大政府有豁免部分药费的补贴（因省而异），而普通家庭如果没有商业医疗保险，就只好忍受高药价。可以说，加拿大的药品是“商业化”的，但由于医药分家，这个“商业化”和医院体系毫无关系。

同时，也有一部分医疗机构是私营的、商业化的，主要是医保不负担的部分，如牙科、眼科、整容外科等，这些诊所的价格十分昂贵，即使购买了商业医疗保险也是很沉重的负担，如作者陶短房在加拿大本拿比市某私人牙科诊室洗牙，即使商业医保负担了2/3，每次也要花掉20加元左右。

天下没有不要钱的午餐

尽管全民医保解决了基本看病问题，但开支庞大、效率低下。加拿大近年来医疗保健年支出都在1500亿加元左右，人均约4000加元，居世界第五位，去年10月29日，加拿大健康信息研究所报告显示，该国当年医疗保障开支达到创纪录的2110亿元，占GDP比重11.2%，平均每人达6000元上下。

这个数字看似不少，实则不多：按人均医疗保障开支计，加拿大在经合组织各会员国中不过处于中等偏上水平，这对于地广人稀的加拿大而言只能说差强人意；健康信息研究所的报告还显示，2013年加拿大医疗保障开支同比增长率仅2.6%，不仅低于本世纪头一个10年7%的平均增速，也已连续3年低于通胀和人口增长率。

如此庞大的开支却因臃肿的医保体制而得不到应有的效率，全国仅3000多万人口，却有500万人口没有家庭医生，近100万人口在等待治疗，许多医院设备陈旧落后。复杂的医保体系造成病人等候时间长，据加拿大“候医联盟”在全国1189个专科医生处所作的调查，病人等待手术的时间平均要18周，且在所统计的21种病症中，等候时间超过18周的竟有15种之多，而菲沙研究所去年10月28日的报告更显示，加拿大平均手术与诊断轮候时间已长达18.2周。因等候时间过长导致病情耽搁甚至死亡的医疗纠纷官司，在加拿大见怪不怪，每年因看病排队所造成的损失就达15亿加元以上。

完成本篇文章前一个月，作者一位朋友的父亲（数年前团聚移民至多伦多）因一次小小的肺叶手术失败不幸去世。据朋友介绍，那位老人早在8年前在国内体检时就被告知应做此手术，但几次走到专科医生这一环节，都被告知“不是急需”而未安排手术，等最终认定“需要手术”时，老人身体条件已大不如前，轮候到上手术台时更是不堪负荷，最终酿成悲剧。据加拿大安大略省卫生厅的统计数据，2011年安省省民从家庭医生转专科医生，平均要等7.2周，由专科医生转医院动手术，平均要等7.1周，也就是说走“正常医保渠道”，动个手术要等14.3周（也就是3个半月），更要命的是，安省是全加拿大轮候时间最短的省（全国平均等候时间为19.0周），而且这一问题还在不断恶化中。作者长子两岁半时尚不会说话，走正常流程申请语言矫正，等轮候到自己时，孩子已快4岁，早已成了一个话痨。

尽管医院“门槛高”，不容易住进去，但一旦住进去条件是很好的：三餐和医院内用药费用全免，医生护士十分认真负责，不过也正因为外面排队的人多，所以病床是不能“霸”的，陶短房的太太2007年生孩子，凌晨5点赶到医院，护士见“情况不急”竟要她“回家再说”，只是因为值班医生未到，怕担责任而未马上赶人，40分钟后值班医生到时，太太已经阵痛不止，又20分钟后大儿子降生，当时其住处离医院开车也要近1小时，若当真“回家再说”后果不堪设想。分娩第二天上午，医院便通知“必须出院”，此时距分娩仅27个小时——生孩子同样“费用全免”，既然没花钱，那就理应为其他不花钱但需住院的人让床位。endprint

尽管在华人聚居的大城市，医院里有许多华人护工，但仍然沿用西洋习惯，和华人的习惯有许多不相适应处，以产科的情况最为突出。在加拿大医院生产，顺产从住院到出院，通常不超过24小时，分娩前后医护人员会不断催促产妇洗澡，分娩后则会马上让产妇喝冰水，这些都和华人的传统有一定反差，而在国内广告打得很响的“月子中心”则往往是商业性的，承办者也是华人。

待遇和地位之高 全球顶尖

加拿大卡尔加里大学公共政策学院2012年7月公布的报告显示，加拿大医生平均收入过去10年上涨了近30%，自2000年以来，普通医生收入从昔日普通工人收入的3.5倍增至4.5倍。

加拿大医疗研究所（CIHR）稍早时的报告显示，2010年加拿大医生平均年收入高达24.8113万加元，2011年更高达30.7482万加元，这还是平均数，医生中的佼佼者（如肾脏病医生），平均收入更高达50万加元以上，部分医生的年收入已接近100万加元。如人口最多的安大略省，2011年年收入超过100万加元的医生就有400人以上。加拿大医生的高地位不仅体现在收入高，更体现在荣誉感强。如前所述，加拿大的医生分为家庭医生和专科医生两大类，专科医生除牙科、美容、理疗等极个别非常规治疗性专业外，绝大多数既拥有自己的独立诊所，又和公立医院挂钩，即平时在自己诊所内问诊，根据统一安排定期轮流去挂钩医院值班，需要时在医院护士的配合下，利用医院设备给病人做手术。由于专科医生独立于医院，是真正的“自由职业者”，自主性非常强，因此在加拿大的医疗体系中，专科医生地位崇高，收入丰厚，会具有强烈的荣誉感。

家庭医生遍布加拿大各个社区，看似专业性不强，甚至有些像中国以前的“赤脚医生”，但加拿大医疗体系的特点是医院不设常规门诊，专科医生也不能直接接待病人，家庭医生承担了几乎全部门诊任务，并有权根据需要，安排病人接受各类医学检查、专科治疗或入院治疗，可以说，家庭医生是加拿大福利医疗体系承上启下的纽带，其地位自然十分重要，医生待遇同样很高，荣誉感同样很强。不仅如此，在加拿大，家庭医生一直有个传统的“特权”：给社区内需要“介绍信”的居民签署“介绍信”，这种介绍信在申请护照、参军、就读某些名校时是必备的，除了家庭医生，社区内只有议员、神父等有同样的权力，仅此一桩，就可足以大大提升加拿大家庭医生的地位和荣誉感了。

不仅如此，在福利医疗体系下，入院治疗的费用基本由福利负担，而医患矛盾的重要诱因，恰是费用问题，费用问题不存在，医患纠纷自然也少得多。

这并不是说加拿大的医保制度和医生待遇就没有问题。许多论者批评，加拿大医疗投入不足，医生地位高是因为资源稀缺，一个普通医生的培养周期长达13年，导致许多加拿大人没有家庭医生，大部分省份医疗轮候时间长，而过高的医生收入又吞噬了本就不多的医疗资源投入，令医学科技十分发达的加拿大，出现了医院医疗设备普遍短缺、落后的尴尬局面。

近年来，加拿大改革医保的呼声不低，方向也有指明：改变全国营医疗体系，允许高价私立医院开业，以减少等候时间；改变全免费医疗制度，允许家庭医生、专科医生门诊适当收费，以减少财政压力，改善医疗设备条件，提高医生积极性。问题是说来容易做却难。

Ipsos-Reid民调公司曾做过调查，80%的受访医生希望医改，而加拿大医疗协会更宣称“医改非做不可”，普通民众则不以为然，大多数普通加拿大人宁可忍、等，也不愿丧失医保的“平等、福利与公平”，让部长、总理跟自己一起排队就医，是许多加拿大人感到十分自豪的事。2004年CBC评选“史上最伟大加拿大人”， “加拿大医保之父”汤米.道格拉斯成为唯一当选者。同时，加拿大对资格证书要求很严，医生、护士都需持医护协会所颁发的证书才能上岗。为确保自身利益，医护协会始终拒绝吸收私立医院医护人员为会员，也不允许持有本协会证书的医护人员去私立医院工作，否则吊销证书，开除出会，正因如此，曾出现的个别私立医院试点均很快夭折，因为他们既招不到医生，也招不到护士。不仅如此，一些媒体经调查发现，私立医院在现有体制下非但未提高医疗效率、减少等候时间，反倒让等候时间更长，因为这些私立医院为确保生存和规避责任，总是挑最没风险的手术做，结果让公立医院的队排得更长。一些患者尖刻地指出，如果医改的结果是医生赚更多钱，穷人却看不起病，那么不改也罢。

和加拿大相比，美国的医疗体制有很大不同。美国并没有覆盖全民的免费医保制度，除了包括社会特殊群体和社会弱势群体在内的少数美国人外，大部分人不能享用政府提供的社会医疗保险，而不得不参加商业保险。

由于商业医保费用十分昂贵，大头都由雇主支付，受益人只出小头，一般而言，一人参保，全家受益，因此一个家庭里，只要有一人有稳定工作，一般都能享受商业医保。但这样一来就出现一个问题，一些患重病丧失工作机会的人，原雇主不可能继续为他（她）投保，而如果没有保险，美国的医疗费用是十分昂贵的，近日上海一家“和美国全面接轨的商业医院”开业，挂号费 700人民币，一些人惊呼“美国是这样的么”，其实“是这样的”——倘无商业医保，100美元挂号费是很平常的价格。

2009年11月9日，美国众议院以220票对215票的微弱优势，通过了奥巴马极力推动、却在美国朝野引起激烈争议的医改法案，标志着奥巴马的医改法案开始“闯关”，但迄今一个任期过去，美国医改仍在“闯关”中。这是因为许多美国人认为，福利医疗制度存在诸多弊端，如效率低下、投资浩繁、医疗资源浪费严重、患者轮候时间长，以及增加企业负担，提升劳动力成本，影响劳动效率和产业竞争力等，美国式的非福利医疗可以避免过度治疗，并提供优质优价的服务。在美国，就诊和轮候手术时间相当短，治疗效率高，医院设备先进，这些都是美国人引为自豪，而加拿大人羡慕不已的，因此反对医改者会喊出“不要让我们变成加拿大人”的口号。

当然，医改方案对穷人而言是有利的，牺牲效率，换取廉价和公平，对他们而言相对划算。但奥巴马版的医改为寻求“闯关”作出妥协，按医改法案强制覆盖全民的，事实上是一种半福利、半商业的性质，无形中加重了穷人的负担，也削弱了本应最支持医改群体的支持力度。endprint