周 娟

（泰州市高港区疾病预防控制中心，江苏泰州，225321）

基层医疗机构档案，是在基层医疗机构管理和诊疗过程中逐步形成的各种形式（文字、图表、声像）的具有保存价值的原始记录，能够为基层医疗机构开展管理工作和诊疗活动提供客观依据。

医疗档案信息的特性在其原始性、证据性和可靠性，是医疗机构开展业务、科研等活动的重要凭据。目前我国二级以上的医疗机构已基本实现了档案管理的信息化，但是基层医疗机构由于规模较小、现代化信息设备落后等客观条件的限制，医疗档案的信息化建设还十分落后。随着我国卫生事业功能的不断扩展，医疗机构的信息量越来越大，内容越来越广，其管理难度也相应的越来越大，传统的档案管理模式已无法满足现代化进程的需要。因此，加强基层医疗机构档案管理信息化建设，提高档案管理现代化水平是当前的重要课题。

一、基层医疗机构档案管理存在主要问题

1.重视程度低

基层医疗机构本身规模较小，远不能与大型医院相比，专业性也不强，因此很多基层医疗机构管理者甚至卫生行政主管部门只重视业务发展，认为只要业务量上升，经济效益提高，就是合格的管理者，也尽到了基层医疗机构的责任和义务，对档案管理工作没有足够的认识，而不重视信息化建设表现得尤为突出。事实上，随着互联网和计算机技术不断发展，办公自动化、局域网、各种医疗信息系统被广泛应用于医院的业务工作中，特别是随着公立医院改革的进一步推进，档案信息化建设显得尤为迫切。

2.规范化和标准化建设程度低

标准化档案管理，即档案管理工作的管理流程、操作规范和工作制度均要标准化，并贯穿于档案的收集、整理、归档、立卷、保管、利用等各个环节，是保证档案管理及时性、安全性与完整性的基础。

但在现实中，各基层医疗机构拥有很多内部和外部的信息系统，但是这些系统因归口不同而存在差异，这也给档案管理工作带来较大影响。例如，病案管理系统的数据存贮方式与接口在技术上的差异，导致数据只保存在自己的系统中，无法完成数据共享、交换与对接。另外，档案管理软件差异，导致医院内部不同性质档案不同部门保管，档案缺失、重复情况严重，数字“打架”问题也时有发生。档案管理的标准化和规范化程度不高使得信息共享变得十分困难。

3.档案管理人才缺乏，人员素质较低

大部分基层医疗机构都实施绩效管理制度，医院对档案管理不够重视，直接导致对档案管理人员缺少应有的关注。另外，档案管理人员多为兼职，专职档案管理人员数量很少而在业务培训上未得到应有重视，严重影响了其主观能动性的发挥。

二、基层医疗机构档案信息化建设对策思考

1.加大力度，齐抓共管

各级政府应加强组织协调，分工合作，落实各部门责任。卫生与档案行政管理部门要将基层医疗机构的档案管理作为档案工作的重要组成部分，加大宣传力度，提高重视程度，督促各基层医疗机构把档案管理现代化建设纳入议事日程，从政府层面将档案信息化建设落到实处。档案部门也要增强主动性，有针对性地辅助基层医疗机构的档案信息化建设，加强与医疗卫生部门的合作。基层医疗卫生机构应将档案管理信息化建设与基本医疗卫生服务制度建设、基本公共卫生服务均等化等重要内容相结合，同部署、同推动，互为促进、互为保障。

2.建立标准，统一规范

结合档案管理及基层医疗机构档案管理的特点，多部门联合，因地制宜地制定相关标准，建立严格的管理制度，明确工作职责，规范操作行为，使基层医疗机构档案管理有章可循，确保档案的完整与安全，实现基层医疗机构档案管理标准化。特别需要强调的是，要重视档案管理软件的统一规范，这需要行政部门牵头，多部门协调一致，利用先进的信息技术，结合基层医疗机构档案管理的实际情况，开发符合实际工作的管理软件，以便更好地实现信息共享。另外，在学习借鉴发达国家的做法与经验时，要紧密结合我国国情，特别是我国文化和医疗体系的中西差别，诸如中国的中医体系、医保制度等，建立符合国情的档案信息化管理制度。

3.增加投入，重视人才

为确保档案的管理功能，应增加投入，完善基础设施，配置专业设备，提高档案管理的数字化水平和档案管理部门的数据处理能力。要加强档案管理的人才队伍建设，设置专职的档案管理人员，定期对其进行培训，及时更新知识与技术，不断提高档案管理人员的业务水平。此外，还应建立激励机制，增强档案人员的责任心，激发其创造力，为基层医疗机构档案信息化建设提供有力的人力支持。

基层医疗机构档案信息化建设势在必行，基层医疗机构应增强意识，努力提高档案管理的标准化、规范化程度，积极推进档案信息化建设，充分发挥基层医疗机构在社会主义卫生事业中的应有作用。

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