胡 健，贾 亮，王丽强，黄一飞，王 瑛，马天驹，孟晓丽

解放军总医院 眼科，北京 100853

纤维蛋白胶和缝线在翼状胬肉切除联合自体结膜移植手术中应用的Meta分析

胡 健，贾 亮，王丽强，黄一飞，王 瑛，马天驹，孟晓丽

解放军总医院 眼科，北京 100853

目的 采用Meta分析比较纤维蛋白胶和缝线在翼状胬肉切除联合自体结膜移植手术中的效果。方法 应用搜索词“pterygium”，“fibrin glue”和“suture”在数据库Medline、EMBASE、Cocharne Central Register of Controlled Trials和Google Scholar Search进行检索，检索日期范围2000年1月1日- 2014年12月31日。两位独立作者对文献进行筛选、评估，对符合要求的随机对照试验文献提取数据。主要观察指标为术后复发率、手术时间、术后并发症。结果 最终有5篇文献，336眼纳入分析。术后3个月纤维蛋白胶组与缝线组的胬肉复发率分别为2.04%(1/49)和6.25%(3/48)，差异无统计学意义(P=0.36)；术后6个月纤维蛋白胶组与缝线组的胬肉复发率分别为4.19%(7/167)和11.24%(19/169)，差异有统计学意义(P=0.02)；术后12个月纤维蛋白胶组与缝线组的胬肉复发率分别为4.08%(6/147)和12.93%(19/147)，差异有统计学意义(P=0.01)。纤维蛋白胶组手术时间少于缝线组(P=0.000)。两组总并发症发生率差异无统计学意义(P=0.09)；植片固定相关并发症均发生于纤维蛋白胶组，处理后均痊愈；两组需要手术处理的并发症发生率差异无统计学意义(P=0.18)。结论 在翼状胬肉切除联合自体结膜移植手术中，纤维蛋白胶较缝线复发率更低，手术耗时更少；纤维蛋白胶组植片固定相关并发症多于缝线组，但容易处理。

翼状胬肉；纤维蛋白胶；缝线；结膜移植；Meta分析

翼状胬肉指球结膜下组织发生纤维血管性增殖并且呈翼状越过角膜缘侵入角膜，是一种常见的眼科疾病。遮挡瞳孔直接影响视力，还影响角膜形态引起散光造成视觉障碍[1]。手术切除是翼状胬肉主要治疗方式，但是常规手术后复发率较高。许多手段被用于临床以减少复发率，如自体结膜移植(conjunctival autograft transplantation，CAT)、角膜缘上皮移植、羊膜移植、丝裂霉素C的应用等。其中胬肉切除联合CAT应用最为广泛。在术中需要将结膜植片固定，既往多用10-0尼龙线或8-0 Vicryl线，近年来许多手术医生将纤维蛋白胶代替缝线固定结膜植片。不同的学者对纤维蛋白胶与缝线有不同意见[2-9]。本研究通过Meta分析比较纤维蛋白胶和缝线在胬肉切除联合CAT手术应用的有效性和安全性，为临床提供参考。

资料和方法

1文献检索 检索数据库包括Medline、EMBASE、Cocharne Central Register of Controlled Trials和Google Scholar Search。英文搜索词包括“pterygium”、“fibrin glue”和“suture”，日期范围2000年1月1日-2014年12月31日。文献入选标准：试验设计为临床随机对照试验(controlled randomized trial，RCT)，人群为患有原发性翼状胬肉需要手术的患者，干预措施为胬肉切除联合CAT术中应用纤维蛋白胶或缝线，随访时间至少6个月，公开发表的文献，语言限定为英文。

2文献评估和数据提取 两位作者(胡健，贾亮)独立对检索的文献进行评估、筛选和数据提取。应用改良Jadad评分对纳入文献质量进行评估。风险偏倚的评估采用Cochrane协作组的风险偏倚评估工具。提取的数据包括文献作者、出版年份、试验地点、试验设计、执行情况、患者基本情况、胬肉类型、纤维蛋白胶名称、缝线类型、手术时间、术后用药、随访时间、失访情况、复发情况、术后并发症和舒适度。两位作者意见不一致时讨论解决。术中应用纤维蛋白胶者归为蛋白胶组，应用缝线者归为缝线组。

3观察指标 复发率、手术时间、术后并发症。

4统计学分析 采用Revman 5.0软件(The Cochrane Collaboration，Oxford，England)对数据进行统计分析。处理连续变量时采用Inverse-Variance方法对均差(mean differece，MD)进行合并分析，处理二分类变量时采用Mantel-Haenszel方法对优势率(odds ratio，OR)进行合并分析。所有结果均给出95%置信区间(95% confidence intervals，95% CI)。研究间异质性采用χ2检验，根据I2判断异质性大小。同质性者采用固定效应模型合并数据，异质性研究采用随机效应模型合并数据并且谨慎解释。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

1纳入文献的基本情况 共检索到相关文献共68篇。经过阅读摘要摒除57篇。在留下的9篇文献中排除4篇，原因分别为：Jiang等[10]的文献不是RCT，Rubin等[11]的文献是葡萄牙语，Uy等[12]的文献随访只有2个月，Malik和Kumar[13]的文献内容是复发性翼状胬肉。最终5篇文献[2-6]符合标准而被纳入本研究。这5篇文献偏倚风险较小(表1，表2)。改良Jadad评分为4 ～ 5分。每篇文献中手术均由同1位手术者完成。纳入病例男女比例为211∶154，男多于女。最后纳入分析336眼，其中纤维蛋白胶组167眼，缝线组169眼。两组年龄、性别、人种、胬肉大小差异无统计学意义。

表1 纳入文献的基本情况Tab. 1 Summary of involved articles

表2 纳入文献的偏倚风险评估Tab. 2 Risk of bias of included studies by Cochrane Collaboration's tool

2两组手术时间比较 5篇文献中2篇[2,4]手术时间采用均数(或中位数)和范围，3篇[3,5,6]采用均数和标准差(图1)。由于手术时间为定量资料，文献中未提供每位患者的手术时间数据，所以无法计算所有手术的平均时间。通过合并分析，纤维蛋白胶组手术时间少于缝线组(95% CI=-13.50 [-15.49，-11.51]，P=0.000)；尽管异质性大(I2=81%)，但所有5篇文献均经过统计学分析显示纤维蛋白胶组耗时较少。

图 1 两组手术时间比较 (min)Fig. 1 Comparison of surgical time (min) between two groups

图 2 纤维蛋白胶组与缝线组在术后3个月 (A)、 6个月 (B)、 12个月(C)的复发率比较Fig. 2 Comparison of recurrence in postoperative 3 months (A), 6 months (B) and 12 months (C) between two groups

3两组复发率比较 4篇文献[2,4-6]定义翼状胬肉复发为结膜下组织纤维血管化越过角膜缘达透明角膜，1篇文献[3]定义复发为结膜下组织纤维血管化越过角膜缘达透明角膜且＞2 mm。2篇文献[3-4]报道了术后3个月复发率，两组间无统计学差异I2=0，95% CI=0.40[0.06，2.82]，P=0.36)；5篇文献[2-6]报道了术后6个月复发率，纤维蛋白胶组复发率低于缝线组(I2=0，95% CI=0.36[0.15，0.87]，P=0.02)；4篇文献[3-6]报道了术后12个月复发率，纤维蛋白胶组复发率低于缝线组(I2=0，95% CI=0.30[0.12，0.76]，P=0.01)。见图2。

4两组术后并发症 报道的并发症包括植片部分裂开4眼[3-4](包括植片脱失1眼[4])，植片收缩9眼[4,6]，植片移位3眼[5-6]，肉芽肿4眼[4-5]，囊肿3眼[5]。囊肿3眼属于缝线组，其余20眼属于纤维蛋白胶组。总的并发症发生率为6.85%(23/336)。两组总并发症发生率无统计学差异(I2=53%，95% CI=5.04[0.76，33.36]，P=0.09)。所有并发症经观察、药物或手术治疗后消失或治愈。没有严重并发症如感染、巩膜坏死的报道，也没有视力下降或眼压升高的报道。5篇文献[2-6]报道植片固定相关并发症，包括植片裂开、收缩、移位、丢失或脱落，总发生率为6.78%(16/236)，均发生于纤维蛋白胶组。其中2眼植片裂开在应用纤维蛋白胶后治愈[3]，1眼植片移位后经缝合治愈[4]，1眼植片丢失经对侧眼结膜移植后痊愈[4]，9眼植片收缩自然痊愈[4,6]，2眼植片移位经部分剪除后痊愈[5]，1眼植片移位采用纤维蛋白胶重新固定后痊愈[6]，Koranyi等[2]报道无植片丢失或移位。上述植片固定相关并发症经过处理后均痊愈。纳入分析的336眼中，发生并发症需要手术处理的纤维蛋白胶组有8眼(包括植片裂开3眼[3-4]，植片丢失1眼[4]，植片移位3眼[5-6]，肉芽肿1眼[5])，缝线组有3眼结膜囊肿3眼[5])，总发生率为3.27%(11/336)。两组差异无统计学意义(I2=0，95% CI=2.18[0.69，6.83]，P=0.18)。5篇文献均比较了术后两组的舒适度，虽然评价舒适度的方法不一致，但所有文献一致认为纤维蛋白胶组术后舒适度优于缝线组。见表3。

5漏斗图分析 漏斗图基本对称，提示发布偏倚小(图3)。样本量较小，所以漏斗图较分散。

图 3 漏斗图Fig. 3 Funnel plot of included articles

讨 论

在胬肉手术中，胬肉切除联合CAT被认为是兼具有效性和长期稳定性的选择[14]。纤维蛋白胶是来源于血的生物蛋白制剂，通常由纤维蛋白原和凝血酶两部分组成，当这两种成分混合时就会模拟体内凝血的最后阶段，最终形成稳定的纤维蛋白多聚体而凝血[7,15]。近年来纤维蛋白胶作为黏合剂被广泛应用于神经外科、整形外科、耳鼻喉科和眼科手术，其中在眼科用于斜视手术、角膜手术、眼表手术中的羊膜移植和结膜移植[7]。

Koranyi等[2]于2004年首先采用RCT比较了纤维蛋白胶和缝线在翼状胬肉手术中的应用，但样本量较小。之后许多相同研究目的的RCT出现，但结果不一致。在文献的风险偏倚评估中，前瞻性RCT、分配隐藏、对治疗者和被治疗者的盲法被认为偏倚风险较低。但是在临床试验中几乎不可能对术后评估者做到盲法，这一项的偏倚风险较高。本研究并未搜索未公开发表的文献和非英文文献，可能在一定程度上导致偏倚。从漏斗图可以看出图形基本对称，提示发布偏倚较小，综上所述，本研究纳入的文献和本研究结果可信度较高。

患者人群中男性多于女性，很可能与男性更趋向于户外活动和暴露于紫外线有关[5]。两组手术时间的差异在于植片固定耗时，因为胬肉切除的时间是相同的[5,16]。关于术后舒适度，由于不同文献的评价方法不同，无法进行定量的合并分析，但文献一致得出结论是纤维蛋白胶组引起的不适和疼痛更少[9]。

表3 两组术后并发症分析Tab. 3 Comparison of postoperative complications between two groups (n, %)

植片固定相关并发症，包括植片裂开、收缩、移位、丢失或脱落，均发生于纤维蛋白胶组。这说明纤维蛋白胶的固定能力与缝线相比仍有差距。这类并发症易于处理，并未引起严重后果。与此同时，纤维蛋白胶属于无缝线植片固定技术，避免了缝线引起的囊肿、溃疡、巨乳头性结膜炎等并发症。

本研究结果提示，与缝线相比，纤维蛋白胶更有优势，胬肉术后长期复发率低。翼状胬肉复发可能与炎症反应有关；与缝线相比，纤维蛋白胶引起的炎症反应较小[7]。Mahdy和Wagieh[16]认为，缝线引起的炎症反应可能会导致Langerhans细胞移行至角膜，这可能是胬肉复发的初始因素。Jiang等[5]认为，缝线仅固定植片边缘，植片下与巩膜表面之间留有潜在空间，而纤维蛋白胶则使植片与巩膜全部贴附，抑制了结膜下组织的增殖，这可能是纤维蛋白胶术后复发率较低的原因。

为了降低翼状胬肉复发率，眼科学者一直在努力，本研究结果显示纤维蛋白胶用于固定结膜植片是一个良好选择。近年来出现了采用自体血[17-18]和电凝笔[19]进行植片固定的研究，结果令人鼓舞，今后需要更多的大规模研究来评估哪种方法更好。

1 Kheirkhah A， Safi H， Molaei S， et al. Effects of pterygium surgery on front and back corneal astigmatism［J］. Can J Ophthalmol， 2012，47（5）： 423-428.

2 Koranyi G， Seregard S， Kopp ED. Cut and paste： a no suture， small incision approach to pterygium surgery［J］. Br J Ophthalmol， 2004，88（7）：911-914.

3 Karalezli A， Kucukerdonmez C， Akova YA， et al. Fibrin glue versus sutures for conjunctival autografting in pterygium surgery： a prospective comparative study［J］. Br J Ophthalmol， 2008， 92（9）：1206-1210.

4 Hall RC， Logan AJ， Wells AP. Comparison of fibrin glue with sutures for pterygium excision surgery with conjunctival autografts［J］. Clin Experiment Ophthalmol， 2009， 37（6）： 584-589.

5 Ratnalingam V， Eu AL， Ng GL， et al. Fibrin adhesive is better than sutures in pterygium surgery［J］. Cornea， 2010， 29（5）： 485-489.

6 Sati A， Shankar S， Jha A， et al. Comparison of efficacy of three surgical methods of conjunctival autograft fixation in the treatment of pterygium［J］. Int Ophthalmol， 2014， 34（6）：1233-1239.

7 Cha DM， Kim KH， Choi HJ， et al. A comparative study of the effect of fibrin glue versus sutures on clinical outcome in patients undergoing pterygium excision and conjunctival autografts［J］. Korean J Ophthalmol， 2012， 26（6）： 407-413.

8 Bahar I， Weinberger D， Gaton DD， et al. Fibrin glue versus vicryl sutures for primary conjunctival closure in pterygium surgery： longterm results［J］. Curr Eye Res， 2007， 32（5）： 399-405.

9 Cagatay HH， Gokce G， Ekinci M， et al. Long-term comparison of fibrin tissue glue and vicryl suture in conjunctival autografting for pterygium surgery［J］. Postgrad Med， 2014， 126（1）： 97-103.

10 Jiang J， Yang Y， Zhang M， et al. Comparison of fibrin sealant and sutures for conjunctival autograft fixation in pterygium surgery： oneyear follow-up［J］. Ophthalmologica， 2008， 222（2）： 105-111.

11 Rubin MR， Dantas PE， Nishiwaki-Dantas MC， et al. Efficacy of fibrin tissue adhesive in the attachment of autogenous conjuntival graft on primary pterygium surgery［J］. Arq Bras Oftalmol， 2011， 74（2）：123-126.

12 Uy HS， Reyes JM， Flores JD， et al. Comparison of fibrin glue and sutures for attaching conjunctival autografts after pterygium excision［J］. Ophthalmology， 2005， 112（4）： 667-671.

13 Malik VK， Kumar S. Use of fibrin glue in the management of recurrent pterygium by conjunctival autograft［J］. Saudi Med J， 2010， 31（12）：1326-1330.

14 Ang LP， Chua JL， Tan DT. Current concepts and techniques in pterygium treatment［J］. Curr Opin Ophthalmol， 2007， 18（4）：308-313.

15 Ozdamar Y， Mutevelli S， Han U， et al. A comparative study of tissue glue and vicryl suture for closing limbal-conjunctival autografts and histologic evaluation after pterygium excision［J］. Cornea， 2008，27（5）： 552-558.

16 Mahdy RA， Wagieh MM. Safety and efficacy of fibrin glue versus vicryl sutures in recurrent pterygium with amniotic membrane grafting［J］. Ophthalmic Res， 2012， 47（1）： 23-26.

17 Choudhury S， Dutta J， Mukhopadhyay S， et al. Comparison of autologous in situ blood coagulum versus sutures for conjunctival autografting after pterygium excision［J］. Int Ophthalmol， 2014， 34（1）：41-48.

18 Singh PK， Singh S， Vyas C， et al. Conjunctival autografting without fibrin glue or sutures for pterygium surgery［J］. Cornea， 2013， 32（1）：104-107.

19 Xu F， Li M， Yan Y， et al. A novel technique of sutureless and glueless conjunctival autografting in pterygium surgery by electrocautery pen［J］. Cornea， 2013， 32（3）： 290-295.

Application of fibrin glue versus suture in pterygium excision and conjunctival autograft transplantation: A meta analysis

HU Jian, JIA Liang, WANG Liqiang, HUANG Yifei, WANG Ying, MA Tianju, MENG Xiaoli
Department of Ophthalmology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China

WANG Liqiang. Email: liqiangw301@gmail.com

Objective To observe the fibrin glue versus suture in pterygium excision and conjunctival autograft transplantation. Methods From January 1, 2000 to December 31, 2014, database including Medline, EMBASE, Cochrane Central Register of Controlled Trials, and Google Scholar Search were searched with the keywords of "pterygium", "fbrin glue" and "suture". Data were extracted from randomized controlled trials (RCTs) that compared fbrin glue with suture in pterygium surgery with a minimum follow up for six months. Postoperative recurrence, surgical time, postoperative complications were analyzed by Revman 5.0 software. Results Five RCTs with 336 eyes were eligible in this meta-analysis. There was no signifcant difference between two groups in term of recurrence rate in postoperative 3 months (2.04% vs 6.25%, P=0.36), while the recurrence rate showed signifcant differences between two groups in postoperative 6 months (4.19% vs 11.24%, P=0.02) and 12 months (4.08% vs 12.93%, P=0.01). The fbrin glue group was less time-consuming in surgical time (P=0.000), while no signifcant differences were found between two groups in term of postoperative total complications (P=0.09). All graft-fxation-related complications occurred in the fbrin glue group were healed after observation or treatment. Conclusion Fibrin glue shows less recurrence, less surgical time consuming compared with suture in pterygium excision and conjunctival autograft transplantation.

pterygium; fbrin glue; suture; conjunctival transplantion; meta-analysis

R 777.33

A

2095-5227(2015)09-0923-05

10.3969/j.issn.2095-5227.2015.09.018< class="emphasis_bold">网络出版时间：

时间：2015-07-10 15:54网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/11.3275.R.20150710.1554.003.html

2015-02-28

北京市自然基金面上项目(7142147) Supported by the Beijing Natural Science Foundation of China(7142147)

胡健，男，硕士，主治医师。Email: oculist3000@126.com

王丽强，女，博士，副主任医师，副教授。Email: liqia ngw301@gmail.com