陈 卫， 倪才方， 王 煊， 黄加胜， 胡春洪

胆道支架植入具有恢复胆汁引流、无须携带引流管、手术创伤小的特点，已成为治疗恶性梗阻性黄疸的可供选择的疗法。然而出现胆道支架内再狭窄或阻塞一直是影响疗效的关键因素。近年来各种内照射胆管支架逐渐应用于临床，取得较满意疗效，部分研究初步证明125I粒子支架治疗梗阻性黄疸的疗效及安全性［1-2］。本研究分析苏州大学附属第一医院近年来使用125I粒子支架治疗恶性胆管梗阻的临床疗效，现予报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

2010年9月—2013年12月我院住院恶性梗阻性黄疸患者26例，其中胆管癌10例、肝转移癌6例、胰头癌6例、胆囊癌4例，均经病理、影像学或生化检查等确诊。临床表现主要为皮肤、巩膜黄染，可伴有皮肤瘙痒、食欲不振、肝区疼痛、恶心呕吐、发热等。26例患者中接受普通金属胆管支架植入治疗15例（对照组），接受125I粒子支架治疗11例（观察组）。术中胆管造影显示梗阻位于胆总管中上段10例，中下段16例。所有患者接受治疗前均签署知情同意书。2组患者性别、疾病类型及年龄差异无统计学意义（χ2=1.6，t=0.82，P 均 >0.05）。

1.2 方法

1.2.1 普通支架植入 对照组15例在DSA引导下，右侧腋中线第9、10肋间为穿刺点，2%利多卡因5 ml局部麻醉下进行，用21 G穿刺针穿刺胆道，胆道造影以明确梗阻部位及长度，最后通过加硬导丝植入金属支架（南京微创）。

1.2.2125I粒子支架植入 ①125I粒子由中国原子能科学研究院（反应堆工程研究设计所）生产的125I密封粒子，粒子呈圆柱状，长4.8 mm，圆柱直径0.8 mm。其半衰期为59.6 d，能量为27.4～3l.5 kev X射线及35.5 kevγ射线，有效照射距离为1.7～2.0 cm。② 根据计算机辅助治疗计划系统（TPS）计算出肿瘤病灶区及其周围组织需要的剂量，绘制等剂量曲线及粒子分布图，然后按治疗计划实施，使植入的粒子剂量准确，粒子确定数量后将粒子嵌入胆道支架中空聚四氟乙烯膜缝制成的管腔内，制成125I粒子支架［1］。③ 对观察组11例行125I粒子支架植入的基本步骤同普通支架，要求定位更加精确，支架粒子分布主要位于肿瘤周边（图1）。

图1 胆总管125I粒子支架植入

1.2.3 术后观察与随访 术后3、24 h抽血测血淀粉酶、血常规，定期复查肝功能，观察病情变化。于术后3个月、6个月、1年时行门诊复查，记录黄疸消退时间、支架引流通畅时间和生存时间。支架通畅时间计为支架植入至支架阻塞或患者死亡的时间。生存时间计为自支架植入直至患者死亡的时间。术后如有上腹痛复发或加剧伴发热、血清胆红素、血常规增高等视为支架阻塞。

1.3 统计学分析

采用SPSS13.0统计软件，计量资料以（x±s）表示。手术前后参数差异采用配对t检验，两组支架通畅率及生存期比较采用卡方检验，Kaplan-Meier生存曲线分析患者生存时间，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术成功率

所有26例患者均成功植入普通金属支架或125I粒子支架，手术成功率100%。术后即刻胆管造影示胆管通畅。围手术期未发生大出血及急性肝功能损害等严重并发症，无死亡。未发现125I粒子脱落、丢失。未出现与放射粒子局部照射相关的胆管穿孔、出血等症状。

2.2 治疗效果

2.2.1 支架植入前后生化指标 术前患者总胆红素平均值为306.8μmol/L，术后1个月患者黄疸均明显消退，复查肝功能，对照组平均总胆红素降为38.9μmol/L，观察组降为36.4μmol/L，2组术前术后比较 P ＜ 0.05（t值分别为 87.51，89.37），疗效明显。2组间差异无统计学意义（χ2=2.6，P>0.05）（表1），两种不同治疗方法黄疸消退无明显差异。

表1 治疗2组生化指标比较 （x±s）

2.2.2 支架通畅率 术后3个月、6个月、1年时患者引流通畅情况见表2。术后3个月2组支架通畅无差异性（χ2=1.1，P>0.05）。 术后 6 个月、1 年粒子支架明显优于普通支架（χ2=4.9，P＜0.05）。

表2 2组支架植入后不同时间点引流效果通畅（例）/受检（例）

2.2.3 生存期 术后随访5～14个月，对照组：中位生存期3.8个月，平均生存期4.3个月。观察组：中位生存期7.1个月，平均生存期9.1个月，两组比较差异有统计学意义（χ2=5.2，P ＜ 0.05）。

3 讨论

胆道内支架植入治疗恶性胆管梗阻使大多数患者拔除引流管，提高了生活质量，成为非手术治疗梗阻性黄疸的可供选择的方法。但是胆管支架对肿瘤本身的发展进程无任何作用，其后果是肿瘤继续生长造成支架堵塞，狭窄、堵塞的概率达20%～86%［3］，影响疗效。肿瘤持续生长是堵塞的主要原因，因此需在支架植入解除胆管梗阻的同时进一步控制肿瘤生长才能延缓患者生存时间。

全身静脉化疗效果不佳，动脉灌注化疗对病灶可起到缓解效果，但该方法同时受到黄疸水平的限制［4］。有学者在经皮胆管支架植入后，利用后装机（192Ir）或在B超、CT引导下行125I放射粒子植入术对病灶进行局部放疗取得明显的疗效，且未发现病灶周围脏器的掼伤反应［5-6］。但此种方法操作较复杂、风险较大，容易感染。

125I粒子是一种疗效肯定的低能放射粒子，已在前列腺癌、脑癌、直肠癌等多种实体肿瘤的治疗中使用，实践证明它能有效抑制恶性细胞的增殖［7］。部分动物实验及少量临床研究已初步证明125I粒子支架治疗梗阻性黄疸的疗效及安全性［1，8］。 李晓刚等［2］采用125I粒子支架治疗恶性胆管梗阻15例，术后血清胆红素明显降低，半年、1年和2年生存率分别为73.3%（11/15）、40.0%（6/15） 及 13.3%（2/15）， 认为125I粒子支架植入能明显提高患者生活质量及生存率。本研究结果再次证明了粒子支架的可行性，相比于普通金属支架，125I粒子支架疗效更好，支架通畅率、患者生存期均明显延长。

125I粒子支架的严重并发症有胆道出血、胆道感染、胆道穿孔等，但文献报道发生率很低。本组有6例患者仅出现轻度腹痛、恶心、呕吐。为了防止并发症，应注意：①首先定位要准确，支架植入位置要准确，使支架粒子主要位于肿瘤病灶周围；②内照射的剂量要计算准确、合适，使照射的区域局限在肿瘤和胆道系统，既可以安全有效地控制肿瘤继续生长，又不会导致胆管穿孔、出血等内照射并发症；③支架植入术后定期复查，观察粒子有无脱落、移位。④积极防治感染，予以支持治疗。

总之，本研究显示125I粒子支架治疗恶性胆管梗阻临床应用是安全的，良好的疗效已显端倪。但由于本研究为回顾性分析、病例少、随访时间较短，尚难对该型支架的临床疗效及不同病理类型的疗效差异作出结论，需要进一步的临床前瞻性对照研究。

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［4]Hong K,Geschwind J.Locoregional intra-arterial therapies for unresectable intrahepatic cholangiocarcinoma ［J］.Semin Oncol,2010,37:110-117.

［5]谢宗贵，刘 涛，郭绍举，等.经皮胆道扩张外引流并125I粒子链植入治疗恶性胆道梗阻四例［J］.介入放射学杂志，2012，21：679-682.

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