李 菁， 韩冰莎， 贺迎坤， 李钊硕， 李天晓

随着社会文明程度提高，临床医师和患者不再 满足于对脑卒中所致中枢神经功能缺损症状和体征的关注和治疗，颈动脉狭窄所致认知功能障碍也越来越强烈地受到关注和重视。多组研究报道，认知功能障碍与颈动脉狭窄有关联性，其潜在机制包括脑组织长期慢性低灌注、脑白质疏松、静息态栓塞、广泛脑缺血乏氧致使中枢神经细胞功能衰退等［1-4］。 本研究旨在探讨颈动脉支架植入术（CAS）干预治疗重度颈动脉狭窄老年患者认知功能障碍的有效性。

1 材料与方法

1.1 临床资料

回顾性收集2008年3月至2012年3月郑州大学人民医院收治的48例颈动脉狭窄患者，其中男31例，女17例；年龄62～76岁，平均69岁；受教育年限为平均（8.96±4.41）年。既往有脑卒中病史26例，高血压病史25例，糖尿病病史21例，吸烟史27例，饮酒史24例，高血脂史28例，冠心病史26例。纳入标准：①年龄≥60岁；②经DSA证实颈动脉狭窄程度≥70%；③近2个月内病变侧颈动脉供血区有短暂性脑缺血发作或缺血性脑梗死发生；④符合CAS术适应证。排除标准：①其它病因所致痴呆（如阿尔茨海默病等）；②存在意识障碍或意识内容混乱者；③有蛛网膜下腔出血、脑出血或颅内肿瘤史；④有神经精神类疾病史；⑤有一氧化碳中毒史；⑥正常颅压脑积水患者；⑦特异性及遗传性脑白质疾病患者；⑧有多发性硬化等白质变性病史；⑨存在视听力障碍患者；⑩入院后美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥21分者。

入选患者入院时详细记录年龄、性别、受教育年限、高血压病史、高血脂病史，糖尿病史、冠心病史、吸烟史、饮酒史、一氧化碳中毒病史、遗传史、神经精神类疾病史等；化验检查包括血常规、血糖、三酰甘油、胆固醇、血清低密度脂蛋白胆固醇、凝血功能、同型半胱氨酸等；根据NIHSS评分进行评估并记录。

患者入院后常规行CT和MRI检查，明确诊断为缺血性脑梗死。术前常规由专业神经介入科医师作主动脉弓结合全脑血管正侧位造影。颈动脉狭窄检测参照北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验（NASCET）测量标准，由2位神经介入科医师对影像学资料进行阅片诊断。入选患者均在CAS术前3 d口服肠溶阿司匹林（300 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）抗血小板治疗。

1.2 CAS手术方法

手术在局部麻醉下进行，取股动脉穿刺入路，置入6 F/8 F动脉鞘，通过置于颈外动脉远端的普通交换导丝将6 F/8 F导引导管置于颈总动脉远端，在路径图引导下将交换导丝通过狭窄段血管进入颈内动脉远端，并置于颈内动脉颅底段，固定导丝；在路径图引导下将支架输送器推进至血管最狭窄段处，根据输送器上支架两端标志调整输送器，保证支架释放位置适当；必要时采用球囊导管对狭窄段血管进行预扩张，轻度预扩张狭窄段血管，利于支架输送器顺滑通过狭窄段，造影证实支架位置稳妥后释放支架，造影证实血管腔通畅。术中持续肝素化，术前6 h尼莫地平（3 ml/h）泵入，术中和术后稳定控制血压在 110～120/70～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。术后应用低分子肝素2 d，肠溶阿司匹林（75 mg/d）终身服用，氯吡格雷（75 mg/d）服用3个月。

1.3 认知功能评估

CAS术前，术后3、6个月对入选患者分别进行神经心理认知测评，患者均意识完整、神志清晰，可配合评估。神经内科医师依据蒙特利尔认知评估量表（MoCA）［5］指导语标准给予测评。 MoCA评分范围0～30分，其中注意力6分，定向力6分，视空间执行能力5分，延迟回忆5分，命名3分，言语功能3分，抽象能力2分。目前普遍定义60岁以上患者认知功能受损界值为MoCA评分≤26分［6］，若受教育年限＜12年，则受损界值为MoCA评分≤25分。

1.4 统计学方法

应用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。计量资料描述用均数±标准差（x±s）表示，独立样本比较用t检验或Fisher精确检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组CAS术操作成功率为100%。术前48例颈动脉狭窄患者61处病变平均狭窄率为81%（70%～95%），术后平均残余狭窄率为5%（3%～9%）。围手术期内无严重并发症发生。

术后3、6个月MoCA评分与术前相比明显增高（表 1），差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 CAS术前、术后MoCA评分比较 （x±s）

3 讨论

随着社会物质及科技高度发展，人口老龄化和脑血管病高发生率使认知功能障碍患病率直线上升。多项研究提示颈动脉狭窄导致患者出现认知功能障碍，甚至发生于脑梗死发病前［2］。为此，寻求安全有效的治疗手段，延缓或阻止进展为痴呆状态成为临床医师研究热点。

颈动脉狭窄导致认知功能障碍的可能机制［2-5］：①重度狭窄的颈动脉管腔变细，脑血流量减少，大脑前循环呈广泛性长期低灌注状态，海马组织对缺血缺氧最敏感，致使神经元代谢障碍，促使海马胆碱能神经元凋亡，患者逐渐出现认知功能障碍。②脑白质疏松症［4-5］。脑白质由皮质与下行神经元连接纤维组成，将皮层、皮层下灰质连接起来，构成完整的神经功能体系。长期低灌注使大脑呈广泛慢性缺血缺氧状态，脑组织发生糖无氧酵解而产生乳酸盐，神经细胞和轴突代谢下降。脑白质疏松致使皮层、皮层下灰质功能不能正常运转，引起全脑认知功能损害。③有研究显示颈动脉狭窄≥70%时，远端血管压力受影响，大脑前、中、后动脉交汇区血供相对稀疏，一旦上游颈动脉血流量明显减少可引起额叶多发静息态栓塞，从而损坏额叶与脑叶间及下行纤维的精细连接，导致额叶功能受损，出现认知功能障碍［2］。本组重度颈动脉狭窄老年患者CAS术前MoCA评价均提示存在不同程度认知功能障碍，与相关报道结论相符。

CAS术是一种经过临床验证的有效治疗重度颈动脉狭窄的手段，其适应证相对宽泛，微创、快捷为其优势。目前国内外已有CAS术治疗重度颈动脉狭窄老年患者认知功能障碍的研究［7-8］，但对认知功能改善标准及时间段尚有差异。CAS术治疗重度颈动脉狭窄老年患者认知功能障碍的机制可能在于：颈动脉是前循环上游脉管系统，支架植入后狭窄解除，原缺血区脑动脉血流量增大，脑组织获得维持基本所需的正常血流量，最大程度改善了脑组织缺血缺氧状态。但在CAS手术操作中及围手术期间，仍需有效合理稳定控制血压，预防过度灌注发生，这是由于长期低灌注致脑血管自动调节功能相对紊乱，脑动脉呈持续扩张状态，以适应与维持脑组织血供的缘故。支架植入后原缺血区脑动脉血流量急促增大，极易造成过度灌注发生。本组CAS手术操作成功率为 100%，48例患者术后 3、6个月MoCA评分均较术前明显增高。本研究提示，CAS术干预治疗可有效改善重度颈动脉狭窄老年患者认知功能，对延缓和阻止认知功能障发展为痴呆状态具有重要临床及社会意义。

本研究样本量偏小，患者人群分布相对局限，有待进一步开展大样本临床试验研究。

［1]Balestrini S,Perozzi C,Altamura C,et al.Severe carotid stenosis and impaired cerebral hemodynamics can influence cognitive deterioration［J］.Neurology,2013,80:2145-2150.

［2]Hattori Y,Okamoto Y,Nagatsuka K,et al.SIRT1 attenuates severe ischemic damage by preserving cerebral blood flow［J］.Neuroreport,2015,26:113-117.

［3]Cheng HL,Lin CJ,Soong BW,et al.Impairments in cognitive function and brain connectivity in severe asymptomatic carotid stenosis［J］.Stroke,2012,43:2567-2573.

［4]Grueter BE,Schulz UG.Age-related cerebral white matter disease（leukoaraiosis）:a review［J］.Postgrad Med J,2012,88:79-87.

［5]Dalrymple-Alford JC,Macaskill MR,Nakas CT,et al.The MoCA:well-suited screen for cognitive impairment in Parkinson disease［J］.Neurology,2010,75:1717-1725.

［6]温洪波，张振馨，牛富生，等．北京地区蒙特利尔认知量表的应用研究［J］．中华内科杂志， 2008， 47： 36-39．

［7]Ortega G,Alvarez B,Quintana M,et al.Asymptomatic carotid stenosis and cognitive improvement using transcervical stenting with protective flow reversal technique［J］.Eur J Vasc Endovasc Surg,2014,47:585-592.

［8]Gaudet JG,Meyers PM,Mckinsey JF,et al.Incidence of moderate to severe cognitive dysfunction in patients treated with carotid artery stenting［J］.Neurosurgery,2009,65:325-329.