李永军 刘明勋

PFNA治疗不稳定老年股骨转子间骨折的疗效分析

李永军 刘明勋

目的 探讨应用股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation blade，PFNA）治疗不稳定老年股骨转子间骨折的临床疗效。方法 选取应用PFNA治疗的老年股骨转子间不稳定骨折患者36例（男20例，女16例），平均年龄（72.3±4.2）岁。术后6h开始指导患者在平卧位进行股四头肌等长收缩训练和关节活动，2～3周开始部分负重。所有患者术后常规给予低分子肝素抗凝治疗3～7d。结果 本组患者均获得18个月随访，骨折愈合时间5～9个月，平均(7.6±2.4)个月。末次随访时Harris髋关节功能评分为78～95分，平均(90.2±5.6)分，优良率为94.4%（34/36），2例患者术后发生髋内翻畸形。结论 应用PFNA治疗不稳定性转子间骨折虽然可能出现术后髋内翻等并发症，但只要提高手术复位技巧，减少医源性损伤，术后及早进行功能锻炼，适当延长卧床时间，规范抗凝治疗，仍能取得相对满意的结果。

髋骨骨折；骨折内固定术；内固定器；股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉

老年股骨转子间骨折是下肢最常见的骨折之一，对于不稳定的转子间骨折治疗更加复杂，有较高的致死率和致残率，目前的共识是通过积极的外科手术治疗，努力让患者尽早负重下地行走，争取生活自理，降低并发症及死亡率。

髓外固定系统如动力髋螺钉（dynamic hip screw, DHS）具有滑动和加压双重功能，曾经是治疗转子间骨折的金标准，但其轴向滑动可使股骨颈长度缩短，加上DHS在轴向、横向及旋转方向的相对不稳定，易发生疲劳断裂、骨折不愈合或内翻畸形，尤其是对反转子间骨折[1-2]。髓内固定系统比侧方钉板系统降低了内固定-骨结构承重的力臂，并且股骨近端螺旋刀片抗旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation blade, PFNA）宽大的螺旋刀片设计增强其在股骨颈内的把持力和抗剪切力，允许患者早期活动，而且应用PFNA具有创伤小，出血少，骨折愈合率高，并发症少等优点[3-5]，目前常做为治疗老年不稳定转子间骨折的首选方式。本研究所指不稳定转子间骨折为AO/OTA分型中的31-A2和31-A3型骨折。

由于应用PFNA治疗股骨转子间骨折可能造成或加重股骨近端外侧壁的损伤[6]，因此针对不稳定的老年转子间骨折，在提高手术复位技巧，减少医源性损伤的同时，术后及早进行功能锻炼，适当延长卧床时间，规范给予抗凝治疗，取得了相对满意的结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年6月～2012年6月济源市二院收治股骨转子间不稳定骨折36例（男20例，女16例），年龄61～79岁,平均年龄（72.3±4.2）岁

1.2 术前评估 术前一般情况根据美国麻醉学会评分法：（1）Ⅰ级表示体格健康，发育营养良好，各器官功能正常；（2）Ⅱ级表示除外科疾病外，有轻度并存病，功能代偿健全；（3）Ⅲ级表示并发症较严重，体力活动受限，但尚能应付正常工作；（4）Ⅳ级表示并存病严重，丧失日常工作能力，经常面临生命威胁；（5）Ⅴ级表示无论手术与否，生命难以维持24h的濒死患者。

1.3 手术方法 全身麻醉后，患者仰卧于骨科牵引床上，健侧屈膝外展，患侧髋关节内收内旋10°～15°。“C”型臂X线机监视下闭合牵引整复。以大转子顶点为中心沿股骨纵轴做一4cm×6cm切口，将大转子顶点中央或稍外侧确定为进针点，插入导针于股骨近端髓腔，用动力扩髓钻沿导针扩大股骨近端髓腔，插入主钉，此时需将牵引的下肢适度放松，避免下肢过度牵引或因进针过程中造成的骨折端接触距离增大而增加骨不连的风险。瞄准器导向下将导针打入股骨颈，使导针平行于股骨颈中轴偏后下方，装置螺旋刀片及远端锁定螺钉，确认尖顶距（tip-toapex distance,TAD）＜25mm后，逐层关闭创口。

对于闭合复位困难者，可采用在骨折近端打入多枚克氏针撬拨复位或Hoffman拉钩抬起近端骨折块帮助复位，个别需在骨折端外侧或前外侧取小切口，给予有限切开复位。良好复位有利于髓内钉安全进入近端髓腔，减少对转子外侧壁的损伤。

1.4 术后处理 术后6h开始指导患者在平卧位进行股四头肌等长收缩训练和关节活动。术后2～3周开始部分负重（身体重量的15%），根据骨痂生长等个体情况逐渐过渡到完全负重。

所有患者术后常规给予低分子肝素抗凝3～7d（速碧林，剂量为体重≤50kg者用0.3mL，≥80kg者用0.6mL，介于二者之间则用0.4mL，皮下注射，1次/d）。

1.5 随访及疗效评价标准 术后每个月门诊复查，以局部无疼痛及叩痛作为骨折愈合的临床指标，以跨越骨折断端的骨痂达到骨折端的50%作为骨折愈合的影像学指标[7]。根据Harris评分标准[8]评价髋关节功能，主要包括疼痛、功能、关节活动度以及畸形4个方面；（1）满分：100分；（2）优：90～100分为；（3）良：80～89分；（4）可：70～79分；（5）差：≤69分。

2 结果

本组病例中，术前评估Ⅱ级6例，Ⅲ级30例。其中17例合并骨质疏松，19例合并心、脑、肺疾患及糖尿病等，均经内科治疗稳定后手术。术前准备时间3～6d，平均（4.0±0.6）d；手术时间55～140min，平均（86.2±10.1）min；术中出血量60～560mL，平均（180.3±23.2）mL；术中透视次数为18～60次，平均（27.3±3.3）次。

36例患者全部获得18个月的随访，骨折愈合时间5～9个月,平均(7.6±2.4)个月，所有患者均获得骨性愈合。末次随访时Harris髋关节功能评分为78～95分，平均(90.2±5.6)分；其中优14例，良20例，可2例，优良率为94.4%（34/36），2例评分为可的患者术后发生不同程度的髋内翻畸形。

3 讨论

3.1 老年股骨转子间骨折面临的挑战 转子间骨折好发生于老年患者，常合并骨质疏松，糖尿病及心肺疾病，影响老年人的身体素质和生理指标，易导致骨折愈合时间明显延长；同时因伴发的内科疾病往往增加患者的手术风险，应积极术前准备，将内科疾病控制到对手术影响最小的程度。内固定术后，患者过早下床负重将导致骨折复位不佳，加剧螺钉切割股骨头颈，内固定物失效等情况发生，而过晚下床活动则会进一步加重老年患者内科疾病，增加死亡率。

本组病例为老年股骨转子间不稳定骨折患者，考虑到外侧壁破裂会失去对股骨头颈支撑，抗旋及抗内翻的重要力学作用，小转子游离后将失去内侧支撑等因素，本组患者下床（部分负重）时间延迟至术后2～3周，术后6h所有患者均在专业康复医师指导下行股四头肌等长收缩训练和关节活动。同时给予充分抗凝治疗以预防深静脉血栓的发生，因老年骨折患者一旦出现心肺功能不全、感染等并发症，其预后常常不佳，因此必须充分重视心肺疾病的治疗，特别是对于因骨折或手术引起的血流动力学改变、疼痛等需进行及时有效的治疗，本组病例无明显内科并发症发生。

3.2 PFNA治疗的优缺点 PFNA内固定是治疗不稳定型股骨近端骨折的理想选择，具有手术创伤小，内固定力矩较短，可承受较大的经股骨距轴向载荷，近端螺钉的螺旋刀片能够填压骨质，增加其在股骨头颈中的把持力和剪切力，同时自动锁定主钉，有效防止股骨近端骨块的旋转和塌陷，降低髋内翻的风险，允许患者早期负重的优点。但据文献报道，PFNA术后仍有2%～3.6%的患者发生内固定物切割、髋内翻畸形[9-10]。

蔡迎峰等[10]报道小转子缺损后，其对侧的张应力增加60%，小转子广泛缺损后，其对侧的张应力增加370%，认为小转子缺损是导致髋内翻的主要因素。

本组2例发生股骨近端螺钉切割所致髋内翻畸形，可能与下列因素有关：老年患者本身存在不同程度的骨质疏松，股骨近端螺钉置入可干扰血供造成骨坏死，螺钉把持力下降，易于切割疏松的股骨头颈，甚至穿出股骨头或颈外，导致髋内翻畸形的发生。

由于髋内翻畸形是引起股骨近端骨折术后疼痛，降低患者生活质量的主要原因，因此为了增加内植物的把持力，减少切割，安装螺钉时要求尽量一次成功。另外，股骨近端骨折块多伴有外展外旋畸形，常需较大程度外展患肢来取得满意复位，但是为了方便PFNA进钉操作常不能充分外展患肢，这样就存在着复位需要外展患肢而进针不允许充分外展的矛盾，此时需要应用在骨折近端打入多枚克氏针撬拔或者Hoffman拉钩抬起近端骨折块帮助复位等技巧以避免复位与进针的矛盾。

综上所述，PFNA作为一款较成熟的内固定系统，虽然存在术中可能出现主钉插入困难、股骨近端医源性骨折，术后螺钉切割髋内翻等并发症，但其具有手术时间短、创伤小、出血少、骨折愈合率高等优点，只要注重提高手术复位技巧，减少医源性损伤，术后及早进行功能锻炼，适当延长卧床时间，规范给予抗凝治疗，仍是治疗不稳定性老年股骨转子间骨折的首要选择。

[1] Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the interrochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83(5)∶643-650.

[2] Gill JB,Jensen L,Chin PC,et al.Intertrochanteric hip fractures treated with the trochanteric fixation nail and sliding hip screw[J].J Surg Orthop Adv,2007,16(2)∶62-66.

[3] Takigami I,Matsumoto K,Ohara A,et al.Treatment of trochanteric fractures with the PENA(proximal femoral nail antirotation)nail system -report of early results[J].Bull NYU Hosp Jt Dis,2008,66(4)∶276-279.

[4] Sahin s,Ertürer E,Oztürk I,et al.Radiographic and functional results of osteosynthesis using the proximal femoral nail antirotation(PFNA)in the treatment of unstable Intertrochanteric femoral fractures[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2010,44(2)∶127-134.

[5] 唐佩福，姚琦，黄鹏，等.股骨近端髓内钉-螺旋刀片治疗高龄骨质疏松性股骨转子间骨折[J].中华创伤骨科杂志，2007，9(7)：622-624.

[6] 陈雁西，梅炯，毕刚,等.PFNA治疗股骨转子间伴或不伴外侧壁骨折的疗效分析[J].中华骨科杂志，2012，32(7)：614-619.

[7] Ma CH,Tu YK,Yu SW,e t al.Reverse LISS plates for unstable proximal femoral fractures[J].Injury,2010,41(8)∶827-833.

[8] Harris WH.Traumatic arthritis of the hip after dislocation and acetabular fractures∶treatment by mold arthroplasty.An end-result study using a new method of result evaluation[J].J Bone Joint Surg Am,1969,51(4)∶737-755.

[9] Mereddy P,Kamath S,Ramakrishnan M,et al.The AO/ASIF proximal femoral nail antirotation(PFNA)∶a new design for the treatment of unstable proximal femoral fractures[J].Injury,2009,40(4)∶428-432.

[10] 蔡迎峰，陈胜，张纬，等.股骨小粗隆缺损的生物力学评价及临床意义[J].骨与关节损伤杂志，2001，16(3)：178-179.

Objective To investigate the application PFNA treatment of unstable senile intertrochanteric fracture clinical effcacy. Methods Select PFNA treatment in elderly patients with unstable fracture between the femur rotor 36 cases (male 20 cases, female 16 cases), the average age of (72.3 + 4.2) years old.. After 6h began to guide the patient in the supine quadriceps isometric contraction training and joint activities,2 to 3 weeks after the beginning of load. All patients routinely given low molecular weight heparin therapy 3-7days.Results The patients have

18 months of follow-up, fracture healing time is 5 to 9 months, with an average of(7.6±2.4) months. Last follow-up Harris hip score of 78 - 95 points, an average of (90.2±5.6) points,excellent rate was 94.4% (34/36),2 patients the incidence of hip varus deformity. Conclusion The application PFNA treatment of unstable intertrochanteric fractures may appear postoperative hip varus complications, but as long as the to improve surgical reset skills, reduce iatrogenic injury, postoperative functional exercise early, appropriate to extend the time in bed, norms of anticoagulation treatment, was able to achieve relatively satisfed with the results.

Hip fracture; Fracture fxation; Internal fxators; PFNA

doi∶10.3969/j.issn.1009-4393.2015.13.020

河南 459000 济源市第二人民医院骨科 （李永军） 455000 解放军71620部队卫生队 （刘明勋）

李永军 E-mail：jyli625@163.com