黄羽惠

（四川省邛崃市医疗中心医院 四川 邛崃 611530）

护理文书书写的安全隐患及预防措施分析

黄羽惠

（四川省邛崃市医疗中心医院 四川 邛崃 611530）

目的：探讨护理文书书写中存在的安全隐患及相关预防措施。方法：随机抽取我科2013年6月－2014年6月的400份在架病历和终末病历，就普遍存在的问题进行分析总结。结果：护理文书书写在体温单、医嘱单、护理执行单、护理记录单中存在着问题，此类问题基于管理、护士自身的原因所致。结论：通过对护理文书书写存在的问题进行系统分析，有针对性地采取相应的预防措施，可以明显提高护理文书书写的质量。

护理文书；安全隐患；预防措施

护理文书记载了患者住院期间护理与治疗的全部过程，具有一定的法律与现实意义，在临床护理实践工作中，应保证护理文书书写的真实性、及时性、客观性及准确全面性。护理文书直接反映了护理人员的专业素质水平及护理质量的好坏，同时也是医院整体医疗水平的体现。因此，规范护理文书的书写，预防护理文书书写安全隐患的发生，能够有效地避免医疗纠纷。现针对护理文书书写中普遍存在的问题进行分析和总结，并提出相关的预防措施。

1.资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2013年6月－2014年6月我科的在架病历和终末病历共400份，其中肝胆疾病196份、胃肠疾病98份、乳腺疾病76份、甲状腺疾病30份。

1.2 方法

以体温单、医嘱单、护理执行单、护理记录单为重点，对我科400份在架病历及终末病历进行系统查阅发现问题所在，及时分析原因，有针对性地提出相关解决办法。

2.结果

2.1 护理文书书写中普遍存在的问题

2.1.1 体温单中存在的问题

基于体温单，护理人员对住院病人的体温、脉搏、呼吸、有漏画及错画现象，甚至有虚画现象。例如：病人不假离开医院未测体温、脉搏、呼吸，但护理人员按常规将体温、脉搏、呼吸画上，如果病人离院发生意外，这就可能导致医疗纠纷，还有血压及体重有漏填写现象。

2.1.2 医嘱单和护理执行单中存在的问题

基于医嘱单，护理人员已将医嘱执行，但执行者未签名，药品过敏试验结果未做标记，医生开具医嘱的时间与护士执行的时间不一致，甚至滥执行口头医嘱，执行者将医嘱执行，但医生未及时将医嘱补上，造成医嘱与护理记录不一致。有的医嘱无剂量及用法或剂量及用法是错误的，执行者不问清楚就盲目地凭着自己的印象将医嘱执行。

护理执行单中主要存在的问题是无查对者签名就执行，需要做过敏试验的药品虽然做了过敏试验，但未做结果标记就执行，如果病人在用药过程中一旦发生了过敏反应，但没有书面的记录，则有引起医患纠纷的可能。

2.1.3 护理记录单中存在的问题

基于护理记录单，部分护理人员责任心不强，主要体现在护理记录中反应出病情观察不及时，记录缺乏针对性，不能客观真实地反映疾病的变化，医护缺乏有效的沟通，造成护理记录与医生记录不一致，各班协调关系差，交接班形式化，对危重及大手术患者未进行重点交接，导致记录无连贯性，前后不一致，或上一班有特殊治疗处理，下一班无病情观察及治疗情况的反馈。例如：以一位体温发烧的患者为例，上一班注射了降温药物，下一班无病情观察和体温记录等，这些问题都存在着医疗纠纷的隐患。

2.2 问题产生的原因

2.2.1 管理方面的缺失

主要是我科及医院缺少对护理文书书写的管理机制，对护理文书书写的质控力度相对不足，管理层面的缺失导致护理文书书写不规范［1］。

2.2.2 护理人员的主观责任意识淡薄

护理文书的书写有失规范，根本原因在于护理人员的主观责任意识的不足及部分护理人员综合素质较低造成的。在临床护理工作中部分护理人员不能深刻认识到护理文书书写的重要性，而且对患者的病情观察不仔细，只是进行形式上的机械护理，在病情记录上也是应付了事。甚至医院有检查时才进行临时的补记。

2.2.3 护理人员匮乏，工作量大

医院护理人员相对较少，特别是普外科，病患较多，手术多，周转快，护理人员基于大量的工作压力，不能及时地书写护理记录，或者是机械性地抄写医生的病情记录，以此出现了很多护理文书的补记、漏记、重复记现象的发生［2］。

3.讨论

3.1 建立健全医院护理文书书写管理机制

3.1.1 制定护理文书书写规范标准

医院应根据卫生部颁布的《病历书写基本规范》相关内容，结合本院的具体情况制定护理文书书写规范标准，各科室以此为依据形成符合科室实际的书写准则。另外，医院办公室出台与其相适应的相关考核奖惩办法，强化规范标准的权威力度。从宏观和微观两个层面，加强护理文书书写的规范管理工作，由点到面，各个击破。

3.1.2 建立有效的监控机制

护理文书书写有失规范的重要外部原因就在于医院、科室对其缺少相应的有效监督，因此，应建立强有力的监管控制机制，组建相关监督检查小组，分层次，分阶段地进行不定期及定期抽查，并对监督检查结果进行有效的分析，及时采取有效措施。做好对护理人员日常在架病历的监督，重点考察体温单、医嘱单、护理记录单的书写，做到每人每日互相监督，每周本科室组织一次小组检查，每月医院的汇总抽查，及时发现问题及时整改，并对问题文书做出相应的惩罚处理。对于终末病历每季度进行一次抽查，一旦发现问题追究护理人员本人及其所在护理小组及科室负责人的责任，对他们予以不同程度的处罚。

3.1.3 将护理文书书写纳入绩效考核机制

为了有效管理效果，应将护理文书书写纳入到绩效考核机制中，建立相关的质量考核奖惩制度，制定一定的考核评分标准，实现自行控制、互相监控和逐级监控的质控系统体系，及时进行考核评价，积极促进文书质量的提高，强化护理人员的安全责任意识，规范相关护理行为，以此大大提高护理文书书写的合格率，防范安全隐患，确保护理文书的客观性、真实性与及时性，维护护理人员与患者的合法权益。

3.2 加强教育与培训，全面提高护理人员主观责任意识和相关法律观念

基于部分护理人员责任观念、法律意识淡薄，导致护理文书书写有失规范，医院应加强对其思想、技术及法律层面的教育与培养，全面提高护理人员的综合素质能力。定期组织护理人员进行对护理文书书写规范及标准的学习，将护理文书的规范书写与护理人员的切身利益紧密联系在一起，通过一系列激励手段，将规范标准内化为护理人员的心理诉求，提高护理人员对此项工作的重视度。

3.3 适当引入专业人才，对护理人员进行合理优化配置

护理人员工作量较大，在人员紧缺的情况下不可能有太多的时间用在文字工作上，医院应适当引入专业人才，并对护理人员结构进行合理优化配置，提高工作效率，减轻护理人员的工作强度和压力。

综上所述，护理文书是病患与护理人员之间行为的书面表现形式，关系到病患及护理人员的切身利益，具有一定的法律效应。预防和避免护理文书书写中的安全隐患是护理人员及院方管理人员工作的重点之一，因此，应从宏观和微观两个层面加强对护理文书书写的规范管理工作，提高护理人员的护理文书书写规范及安全意识，规避医患风险。另外，在护理文书书写方面，医务及科研人员应适当运用现代科技手段，转变记录，存储护理文书的模式，实现文书的多元化、精准化记录，比如电子病历、视频病历等。

［1］李娜，黄春勤.护理文书书写质控实践与体会［J］.现代医院，2011，11（08）：106－107.

［2］张莉 .浅谈基层医院护理文书书写中常见缺陷原因分析及对策［J］.中国药物经济学，2013，（S3）：510－511.

R471

B

1009－6019（2015）08－0225－02

胡奇志，女，汉，1971年10月19日生，北京人，本科学历，护师，研究方向：主要从事外科胰腺炎患者护理方面的内容，所在科室：外科，工作单位：和平里医院，三级。