蒋晨

（南京空军机关医院 江苏 南京 210000）

后位内括约肌和外括约肌皮下部切断术治疗Ⅲ期肛裂80例

蒋晨

（南京空军机关医院 江苏 南京 210000）

目的：探讨肛裂术中切断肛门括约肌的合理性。方法：采用后位内括约肌和外括约肌皮下部切断术治疗Ⅲ期肛裂80例。结果：全部治愈，治疗时间15－27天，平均20天，随访一年，无复发。结论：内括约肌加肛裂处外括约肌皮下部切断术疗效确切，术后远期并发症少，复发率低，值得提倡。

肛裂；肛门括约肌；手术疗效

齿状线以下肛管移行皮肤全层破裂形成纵形梭形的慢性溃疡，称为肛裂，中医称钩肠痔。可以发生于任何年龄，但最多见于青壮年，且男女发病无差别.肛管任何部位均可发生肛裂，但以后位最多，占75%，前位占15%（女性多见占10%，男性占1%），侧位占2%，但可与前位或后位伴发，前后位同时发生占8%，绝大多数为单发［1］。我们对本院80例Ⅲ期肛裂患者进行了术后手术效果回顾性分析，对后正中位外括约肌皮下部及部分内括约肌切断术的应用体会进行了探讨，效果满意。

1.资料与方法

1.1 临床资料

研究对象为我院在2013年1月－2013年12月期间接诊的患者，共80例，男51例，女29例，年龄18－45岁，病程2个月－4年，所有病例均有便血、周期性疼痛、便秘、瘙痒等不同表现，以前三种表现为常见症状约占所收集的病例的90%，诊断符合中华中医药学会肛肠分会肛裂临床诊治指南（2006版），入院前进行常规术前检查，所有患者均无手术禁忌症。

1.2 治疗方法

患者骶部麻醉后（5ml：86.5mg碳酸利多卡因＋0.5%盐酸布比卡因＋灭菌生理盐水共20ml），取右侧屈膝卧位，常规消毒、铺巾。肛内消毒，手指上涂液体石蜡油，指法扩肛，使肛门充分松弛。由齿状线向下沿裂口两侧做梭形切口，下至裂痔外1.0cm处，深至溃疡层。切除裂口边缘瘢痕组织连同哨兵痔、皮下瘘，肥大肛乳头及感染肛窦等一并切除。用探针探查裂口底部与肛窦之间有无瘘管，如有则切开。在肛内示指引导下用纹式钳挑出部分内括约肌及外括约肌皮下部，在直视下切断，松解程度以自由通过两横指为度，用1；1000肾上腺素棉球按压止血，有搏动性出血点予以结扎止血。修整创缘，使切口呈"V"形以利引流，伤口开放，压迫止血，创腔明胶海绵覆盖，肛内填以凡士林纱条，塔形纱布块加压包扎外固定。

1.3 术中注意事项：切口大小合适，切口过小容易复发，过大则延迟愈合；切除不宜过浅，避免遗漏潜行的瘘管；术中充分松解内括约肌及外括约肌皮下部以防复发。

1.4 术后处理：口服抗生素预防感染；术后每日便后以中药熏洗坐浴15min薰洗坐洗净粪渣减少感染机会，减轻括约肌痉挛和疼痛；创口换药时外涂马应龙痔疮膏，内塞美辛唑酮红古豆醇酯栓，促进伤口愈合，换药至痊愈。

2.结果

2.1 疗效评定标准：治愈：症状消失，裂口愈合；好转：症状改善，裂口或创面缩小；未愈：症状无改善，裂口无变化。

2.2 疗效：全部治愈，治疗时间15－27天，平均20天，随访一年，无复发、无肛门溢液，无控便障碍。

3.讨论

我院治疗肛裂采取内治、外治及手术治疗。非手术治疗通过扩肛，解除括约肌痉挛；养成起床或早餐后定时排便的习惯，多吃蔬菜水果等调理通便或用润肠通便药保持软便，减轻对裂口的挤压和刺激；中药熏洗坐浴，减轻括约肌痉挛和疼痛，终止恶性循环，促使创面愈合，同时解除伴随并发症。

对于保守治疗久不愈合的肛裂，可手术疗法。手术有侧切和后切等多种术式，其原理都是通过内括约肌切开，缓解括约肌痉挛，改善局部血供，达到治疗肛裂的目的，对于位于后正中位的肛裂，在合并痔疮、皮下瘘管、肛窦炎、肛乳头肥大等情况下，应考虑后切法。对于合并严重便秘排便困难，采用后位内括约肌和外括约肌皮下部切断术，既引流通畅有利于切口愈合，又扩大了肛门周径，利于大便排出避免复发，我们的临床实践认为内括约肌切断术加肛裂处外括约肌皮下部切断术创伤较小，加用马应龙麝香痔疮膏促进伤口愈合，亚甲蓝或复方盐酸利多卡因创面注射减轻患者术后疼痛，术后远期并发症少，复发率低。

肛门括约肌以白线为界分为肛门内括约肌与肛门外括约肌，肛门内括约肌属于不随意肌，仅仅有协助排便的作用而无扩约肛门的作用，内括约肌具有肠管环形平滑肌收缩特性，容易痉挛而引起术后痉挛性疼痛，或因手术瘢痕挛缩而致肛门狭窄，故肛门内括约肌持续性痉挛则是肛裂、肛门狭窄和内痔产生发展的主要因素之一，内括约肌大部分切断可彻底解除其持续性痉挛，肛管内压力下降，但仍能对抗腹内压的增加，维持肛门自制功能。因此切断肛门部分内括约肌不会导致肛门失禁。肛门外括约肌为环绕肛门内括约肌周围的横纹肌，按其纤维所在位置又可以分为皮下部、浅部及深部，皮下部位于肛门周围皮下，肌束围成环形，手术损伤或需要切断此部时，不致于引起大便失禁，本院收治的所有患者，均用了肛门部分内括约肌及外括约肌皮下部切开的方法，对防治术后疼痛取得了比较满意的效果，经观察和术后随访未出现大便失禁等不良后果。

综上所述，切断外括约肌皮下部和内括约肌，取得了预期效果，又减轻了术后括约肌痉挛而引起的剧痛。另外外括约肌皮下部和内括约肌切断术亦可用于肛门狭窄、肛瘘、环状混合痔的患者，凡有三个以上痔块被内扎外剥时都可松解部分括约肌，减少痔疮的复发，预防因剥除过多造成的术后肛门狭窄，但对年老体弱或术前检查肛门已松弛者，不应松解括约肌。

［1］张有生，李春雨 .实用肛肠外科学［M］.北京：人民军医出版社，2009，7：156－159.

R657.1＋4

B

1009－6019（2015）08－0071－01

蒋晨（1987年7月），男，本科，医师。