朱闯新 方爽

胸腔内置管闭式引流术治疗胸腔积液459例临床体会

朱闯新 方爽

目的 观察中心静脉导管胸腔内置管闭式引流术治疗胸腔积液的临床效果及安全性。方法 通过对胸腔内置管闭式引流术治疗胸腔积液与传统胸腔穿刺术治疗胸腔积液进行回顾性研究及比较分析。结果 胸腔内置管闭式引流术在减少气胸发生率、增加胸水清除程度、缩短胸水清除时间、减少胸膜肥厚发生率等均远远优于传统胸腔穿刺术（P＜0.05）。结论 胸腔内置管闭式引流术是一种简便高效、安全可靠的方法，值得在临床推广取代传统胸腔穿刺术。

中心静脉导管;胸腔积液; 胸腔穿刺术

在临床上，胸腔积液是胸外科常见病和多发病，诸多疾病如胸膜炎、肺结核、原发性纵隔占位、肺部占位等[1]均可诱发胸腔积液。胸腔积液一旦液体量达到一定程度，产生的液压可自外侧压迫肺叶，造成液气胸，导致患者呼吸困难，严重者则可能发生窒息死亡。本病在传统临床上需实施胸腔穿刺术，定期抽吸积液[2]。然而该操作需反复进行，患者痛苦较大，为此，本院近年来逐步推广胸腔内置管闭式引流，收效明显，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 吉林市解放军第二二二医院自2006年1月～2014年12月应用中心静脉导管（ARROW）胸腔内置管闭式引流术治疗胸腔积液459例，其中结核性胸膜炎383例，恶性胸水42例，类肺炎性胸腔积液18例，心衰、低蛋白血症、肝硬化、尿毒症等引起的胸腔漏出液13例，未明确诊断的胸腔渗出液3例。其中男324例，女135例。年龄16～83岁。本院1998年1月～2005年12月间采用传统胸腔穿刺术治疗胸腔积液324例，其中结核性胸膜炎304例，恶性胸水12例，类肺炎性胸腔积液7例，胸腔漏出液1例。男225例，女99例，年龄18～72岁。2组一般资料对比差异无统计学意义，具有可比性。

1．2 胸腔内置管闭式引流术操作方法 术前经胸腔超声检查确定穿刺部位。常规消毒、铺无菌洞巾、以2%利多卡因局部浸润麻醉后，使用注射器形状的穿刺针沿肋骨上缘进针至针尖进入胸膜腔后（回抽可见胸水抽出即可证实针尖已进入胸膜腔），插入导丝，深度为导丝进入胸腔3～5cm左右，拔出穿刺针，经导丝应用扩皮器扩张穿刺点皮肤后，经导丝导入中心静脉导管，深度为导管进入胸腔10cm左右，拔出导丝。以3M透明敷料及胶布保护及固定导管，导管外接引流袋。此后每日引流胸水1000～1500mL，并根据临床需要经引流管胸腔内注射尿激酶或化疗药物等。

1.3 统计学方法 本次研究获取数据均应用SPSS18.0统计学软件进行检验，正态计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1 2组气胸发生率对比 胸腔内置管闭式引流术459例中发生气胸1例，发生率约0.2%。而传统胸腔穿刺术324例中发生气胸8例，发生率约2.5%。2者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。

2．2 2组胸水清除程度对比 胸腔内置管闭式引流术治疗的383例结核性胸膜炎、18例类肺炎性胸腔积液以及3例未明确诊断的胸腔渗出液中，肺CT检查时胸水厚度小于2mm者达392例，占总数的97.0%。未达到以上标准的12例患者中，因就诊时病程过长（14d以上），就诊时经胸腔超声检查胸水已有严重分隔者为7例，3例为类肺炎性胸腔积液，胸水排出不畅，治疗中很快形成包裹性胸腔积液，2例考虑为纤维组织堵塞导管至胸水排出不畅而患者拒绝进一步治疗。传统胸腔穿刺术治疗的304例结核性胸膜炎及7例类肺炎性胸腔积液中，肺CT检查时胸水厚度小于2mm者只有62例，占总数的20.0%左右，胸水厚度在3～10mm者有223例，占总数的71.7%左右。2者相比差异有统计学意义(P＜0.05）。

2．3 2组胸水清除时间对比 胸腔内置管闭式引流术胸水清除时间多为2～3d，少数胸水量大者也只有4～5d，平均(2.8±1.4)d。传统胸腔穿刺术胸水清除时间为2～7d，平均(4.2±2.2)d。差异有统计学意义(P＜0.05）。

2．4 2组胸膜肥厚发生情况对比 胸腔内置管闭式引流术治疗的383例结核性胸膜炎、18例类肺炎性胸腔积液以及3例未明确诊断的胸腔渗出液中，出现胸膜肥厚者仅有14例，发生率约为3.5%，其中胸膜厚度在0.5cm以下的轻度胸膜肥厚者10例，胸膜厚度大于0.5cm者仅4例，发生率约为1.0%。传统胸腔穿刺术治疗的304例结核性胸膜炎及7例类肺炎性胸腔积液中，出现胸膜肥厚者58例，发生率约18.6%，胸膜厚度在0.5cm以下的轻度胸膜肥厚者40例，胸膜厚度大于0.5cm者18例，发生率约为5.8%。差异有统计学意义(P＜0.05）。

3 讨论

近年来，随着医疗科技的不算发展，新的医疗技术不断应用于临床，一方面可显著提升疗效，另一方面可增强临床操作性、降低患者的身心痛苦和经济开支[3]。其中，胸腔闭式引流就是胸外科近年来开始全面推广的新式治疗技术，该技术以其优越的临床价值，迅速替代了常规胸前穿刺，并受到了医患双方的一致依从。而其临床优越性及综合价值则体现在如下几方面。

胸腔内置管术治疗胸腔积液时，穿刺针在胸腔内停留的时间短（多在5min以内），且多数情况下当时胸腔内存留胸水较多，故只要掌握好进针深度及选择好穿刺部位点，是不容易出现肺下界被穿刺针划伤的情况的。而在拔出穿刺针后，无论是导丝还是中心静脉导管，其前端均较柔软，一般不会对肺组织造成损伤。从而使气胸发生率大大降低[4]。胸腔内置管术治疗胸腔积液时，虽然穿刺点不可能选择在胸腔的最低点，但导管在胸腔内的长度可达10cm左右，绝大多数情况下都会向下延伸，而且治疗时患者可采取多种体位（坐立位、平卧位、患侧卧位和健侧卧位[5]）促进胸水排出，故可基本上达到胸水完全排出的目的。导管多在胸腔内保留5～7d左右，少数情况下时间可更长，故在发生胸水复发情况下，均可以通过预先保留在胸腔内的导管引流出而无需再次行胸腔内置管术。纤维组织堵塞导管及形成包裹性胸腔积液是导致胸水不能被排除的主要原因，我们通过挤压引流袋的引流管促进纤维组织排出以及胸腔内注入尿激酶溶解纤维组织的方法促进胸水排出取得了良好的效果。由于以上3个原因，胸腔内置管治疗胸腔积液时胸水清除程度大大提高。

胸腔内置管闭式引流术时每天可排出胸水1000～1500mL，故对于多数小量至中等量胸腔积液患者，2～3d即可排净胸水。而对于胸水量在3000mL以上的大量胸腔积液患者，如以每日排出胸水1500mL计，5天可排出胸水7500mL（其中有相当一部分胸水是在治疗过程中新产生的），故基本在5天以内胸水可排净。传统胸腔穿刺术每次抽水量在800～1000mL左右，胸穿频率多为1～3天1次。胸水量少者也可在2～3天内清除完毕，但对于胸水量在3000mL以上的大量胸腔积液者，胸水清除时间必然要大大延长，而且还要应对胸水量的显著回升。一般来说，发生胸膜肥厚与胸水清除程度及胸水清除时间密切相关，胸腔内置管闭式引流术与传统胸腔穿刺术治疗胸腔积液时胸水清除程度明显提高，胸水清除时间明显缩短，而且，闭式引流可以全天候持续性地排出液体[6]，不会再胸前内羁留过多的液体，胸膜受到的刺激程度大大降低，因而胸膜肥厚的发生率自然也大大降低。

由于胸腔内置管闭式引流术时中心静脉导管在一定时间内可持续存留于胸腔内，可随时根据临床需要行胸腔内注药，而不必象胸腔穿刺术时每次要行胸腔内注药必需先行胸腔穿刺术，从而大大方便了胸腔内注药的实施。针对恶性胸水，胸腔内注射的药品主要为化疗药、生物制剂以控制胸水的复发。而针对结核性胸膜炎及类肺炎性胸腔积液，胸腔内注射的药品主要是尿激酶，以降解纤维蛋白达到降低胸腔积液的粘稠性，清除胸膜的粘连和分隔的形成，从而促进胸水的充分排出，减少胸膜肥厚的发生率[7]。在胸腔内置管闭式引流术治疗的383例结核性胸膜炎及18例类肺炎性胸腔积液中，应用尿激酶胸腔内注射的病例达163例，比率为40%。

胸腔内置管闭式引流术只需一次穿刺操作，通过此后的间断胸腔排液（在病床上即可实现），配合病因治疗及必要时的胸腔内注药，多数情况下即可达到胸水基本清除的目的。而传统胸腔穿刺术则需反复多次行穿刺操作。中心静脉导管留置于胸腔内时也不影响患者的体位变换，多数患者无明显不适反应[8]。故胸腔内置管闭式引流术对患者造成的痛苦明显减小。胸腔内置管闭式引流术的操作时间多在10～20分钟即可完成，此后的胸腔排液医务人员也只需适当监控即可。而每次胸腔穿刺术时均需耗时30～60分钟。故胸腔内置管闭式引流术时医务人员的劳动量明显减轻，需付出的工作时间也明显减少。

需要注意的是，由于恶性胸水具有高复发性及不可治愈性，漏出液的治疗主要依赖于对原发病的治疗，因此恶性胸水无需过分苛求胸水彻底清除。原则上来讲，胸腔积液治疗上，仅对结核性胸膜炎及类肺炎性胸腔积液等非恶性病变而言提高胸水清除率才有临床价值。

综上所述，通过以上比较及分析，我们可以看出，相对于传统胸腔穿刺术治疗胸腔积液，胸腔内置管闭式引流术具有微创、高效、操作简便、胸水引流彻底、胸水清除时间短、并发症少、注药方便、患者痛苦少并能减轻医务工作者的劳动量、节约医务工作者的时间等优点。是治疗胸腔积液的首选方法，值得在临床上推广应用。

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[3] 倪布清,张石江.关于胸腔引流的若干问题[J].中华胸心血管外科杂志,2012,28（9）:561-564.

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[5] 王景阳.胸腔闭式引流术临床应用现状[J].河北医药,2013,11, 35(21):24-26.

[6] 朱艳,胡长生.一次性中心静脉导管胸腔置入引流治疗49例胸腔积液体会[J].临床肺科杂志,2010,15(10):34-36.

[7] 王睿荣.中心静脉导管引流治疗胸腔积液45例临床分析[J].临床肺科杂志,2012,7(2),190-191.

[8] 朱人千.自发性气胸胸腔闭式引流术中应用中心静脉导管的治疗体会[J].当代医学,2013,20(33):62-63.

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.15.044

吉林 132011 吉林市解放军第二二二医院呼吸神经内科 （朱闯新 方爽）