张清逸

南京工业大学海外教育学院制药工程专业，江苏南京211800

随着医疗体制改革的深入发展，国家基本药物制度作为公共政策已成为“新医改”的热点课题。从现有研究成果看，国外学者主要是实证分析研究基本药物制度的运行效果，国内学者主要是总结实施不足并提出解决措施。本研究基于公共产品理论，研究政府推进国家基本药物制度中的存在问题，阐述政府在推进国家基本药物制度中的机制建设，以实现国家基本药物制度富有成效的推进。

1 公共产品理论与国家基本药物制度

1.1 公共产品理论

公共产品理论是现代公共经济学的内核，是政府为社会成员组织提供和满足公共需求的产品和劳务的理论。其代表人物是萨缪尔森和布坎南。

萨缪尔森在1954年创新公共产品理论，建立了在公共产品与私人产品之间最佳配置资源的萨缪尔森条件，并将公共产品经典解释为“每个人对这种产品的消费，都不会减少其他人对该产品的消费”[1]。这阐明了公共产品具有三个特征：一是效用不可分性，指效用是全社会成员所共同消费的，不能被分成若干部分，分属某个人或组织消费；二是非竞争性，指某个人或某组织消费时不会减少其他个人或组织消费该产品，也不会影响整个社会的利益；三是非排他性，指排除潜在使用者需要付出很大代价，并且是难以实现的。

布坎南在1965年创新俱乐部产品理论，建立了包括成员数和产品数在内的俱乐部均衡，解释了非纯公共产品的特征、生产成本与成员性质三者之间的关系，得出了俱乐部成员的最优规模[2]。这阐明了准公共产品是大量存在的介于纯公共产品与私人产品之间的一种产品，完善了公共产品理论。目前学术界认定具有上述三个特征的产品为纯公共产品，具有上述一个或二个特征的产品为准公共产品或混合公共产品，不具有上述三个特征的产品为私人产品。当公共产品资源的价格体系缺失时，政府就是资源配置的主体。

1.2 国家基本药物制度

1975年世界卫生大会提出国家基本药物制度是以基本药物目录为核心，包括药物开发、药物遴选、药物供给、质量保证、合理使用等构成的协同体系。要求制定基本药物目录，编制和应用《标准治疗指南》和《国家处方集》[3]。WHO在1985年定义基本药物是满足人民群众重点卫生保健需要的药物。选择基本药物要考虑实用、安全和成本效益，要能及时获取足够数量、适用剂型、质量可靠、价格合理、信息齐全的基本药物。目前170多个国家推行了基本药物制度。

2009年国务院发布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，2011年我国建成国家基本药物制度。其内容括基本药物的目录遴选、生产供应、采购配送与配备使用等，以促进基本药物的可及、质量提升和合理用药，充分满足社会成员基本用药权益。2012年基本药物目录分化学药品和生物制品、中成药、中药饮片计520种，并指出各省（自治区、市）可以对目录进行增补。十二·五期间要在有条件的县级医院和基层医疗卫生机构，全面实施国家基本药物制度。

1.3 公共产品理论对推进国家基本药物制度的启示

公共产品理论表明，药物效用具有竞争性，消费具有排他性，更具有私人产品特征。但政府对基本药物做出强制要求，如价格低廉、全部配置、优先使用、医保支付等，这使得国家基本药物制度满足了公共产品理论的准公共产品特征：一是具有效用不可分性，效用为社会成员共同消费且不可分割，也不可限定为个人所消费；二是不会因为某个人作为福利消费而影响其他人同时作为福利消费，具有非竞争性；三是不排除社会成员作为福利进行消费，这表现了基本药物制度的非排他性，但不支付基本费用者被排除在外。

国家基本药物制度相关的政府、医药企业、医疗机构和患者都是理性经济人，都会追求利益最大化，如果没有协同机制就不能实现基本药物的最佳市场配置。因此，政府作为国家基本药物制度执行的主体，为满足公共利益最大化要求，要健全有效约束相关经济人的制度规范，保证基本药物供给比市场机制更有效。这并不要求政府从事基本药物的供给和使用，生产基本药物可以由医药企业承担，使用基本药物可以由医疗机构负责，但政府要和他们建立委托代理关系，开展有效监管确保相关经济人能够按照要求供给和获得合理利益。

2 政府在推进国家基本药物制度中的存在问题

国家基本药物制度作为准公共产品的制度设计是：统一定价、集中采购、统一配送、全部配置、优先使用，零差率销售、报销比例高，以保障基本药物需要。但实施过程并不尽如人意，存在主要突出问题如下[4]。

2.1 遴选基本药物目录没有评价指标，临床用药需求难满意

国家基本药物工作委员会审核确定基本药物目录，遴选原则是防治必需、安全有效、价格合理、使用方便、中西药并重。因此遴选基本药物主要是基于医药专家的概念性和经验性评价，以成本与效果比来讨论确定有一定疗效和价格较低的普通药物入选，对同类药物优劣没有区分，遴选依据不可靠、遴选过程不透明、应用药物经济学理论不充分、各省增补药物随意性更大、没有建立科学的评价指标体系，入选数远低于医保药品目录数，并有一百多种药物不具普适性，加上经济发展水平和疾病谱的差别，各地区对基本药物的需求层次不同，导致医保门诊慢性患者用药不易[5]，医疗卫生机构临床用药需求难满意。

2.2 集中招标采购制度多低价中标，基本药物供应和质量难保证

基本药物实行统一招标采购和统一配送，虽然提升了基本药物的可及性，但现行的集中招标采购制度，无论是安徽模式还是上海模式，都是评价技术标和商务标，实施中压价现象突出，低价中标普遍，还有中标价低于成本价的，不能保证基本药物的供应和质量。一方面是生产工艺和原材料等不同，基本药物质量和效果有差异，优质企业的技术优势无用武之地，导致优质高效的基本药物稀缺。另一方面是基本药物中低价位比例大利润少，对临床用量大的基本药物，中标企业大批量生产能实现基本利润，但供给质量值得担忧；对临床用量小的基本药物，有招标采购难不按要求提供的现象，还有短缺和断库的现象。

2.3 报销制度和补偿政策优势有限，合理使用基本药物不理想

国家医保体系基本实现基层医疗机构全覆盖，正在试点区县医疗机构全覆盖，但药品报销制度有国家基本医疗保险、工伤保险、生育保险和国家医保药物目录等，还有地方政府的相应目录，这提供了选择药物的多样性，制约了基本药物目录的权威性，虽然基本药物报销比例高，但实际比例只高出5%～10%，不能有效促进基本药物的合理使用。

基本药物零差率销售的补偿政策是中央和地方政府筹资，县财政主要承担，补偿不足突出。一是县财政债务普遍较高，补偿能力有限，现有补偿政策如长期持续，将挑战基本药物制度的可持续性；二是药物实际加成率远大于规定的15%，应补偿额被严重低估，基层医疗机构大多是消极观望，不按规定使用基本药物[6]，制约了基本药物的充分使用。

2.4 宣讲国家基本药物制度欠缺，医药企业和医疗机构难协同

国家基本药物制度作为准公共产品必然涉及相关利益需要协调，应该进行广泛和重点宣讲。长期以来，医生和患者养成对新药、贵药的偏好习惯，医药企业和医疗机构追求利益最大化，协同他们积极落实基本药物制度有困难。政府要保障基本药物的可及性、医药企业的合理利润、医疗机构的科学发展，需要医药企业尽可能低价供给并保证质量：需要医疗机构和医生安全合理并优先使用；需要促进医药企业和医疗机构持续健康发展，这就必须大力宣讲实施国家基本药物制度的重要性和意义，推广应用《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，实现相关利益者都满意的目标。

3 政府在推进国家基本药物制度中的机制建设

政府是国家基本药物制度作为公共产品的主导者，拥有公权力追求社会福利最大化，保障公民健康权益和用药安全有效，解决看病难和看病贵问题。因此，政府必须完善制度设计，加强运行机制建设，实现全面规范和引导。

3.1 完善基本药物遴选评价机制，提高遴选工作科学性

国家基本药物工作委员会代表政府进行基本药物管理，要健全遴选专家委员会，应用药品经济学理论完善遴选评价机制和细化遴选原则，评价指标体系应满足可操作、可对比、可验证和可公认的要求；要参照WHO基本药物准则，公开遴选程序，参考国家相关目录和疾病谱，按照遴选评价指标进行成本与效果的权重比较；要做到遴选过程公开透明，遴选依据和候选结果在官方网站公示，在充分征求意见后审核确定并颁布基本药物目录[7]；要结合经济发展水平、医药科研和社会保障等因素及时调整国家基本药物目录，尊重各地用药差异，规定各省的增补工作参照执行并限制各省增补品种数，以保证《国家基本药物目录》的主导性，提高基本药物可及性和遴选工作科学性。

3.2 完善集中采购招标管理机制，提高招标管理规范性

政府集中采购招标领导小组要完善集中采购招标管理机制，制定招标采购细则和相关配套文件，改变唯低价中标的评标标准；要设定严格的准入条件，用药物经济学理论评估药物价值，建立基本药物动态定价机制，引导医药企业和流通企业整合，促进提升自主创新能力和产业结构优化；要坚持公开公平公正的评标规则，根据药物研发水平和企业生产能力，科学核算成本价和合理确定指导价，保证医药企业合理利润，设定技术标为60%和商务标为40%左右的权重，建立技术标和商务标量化评标规范，强调优质优价，杜绝暗箱操作；要加强招投标过程的规范化管理，建立药物追踪评价制度，监管医药企业提供基本药物的全过程，执行医药企业违规处罚细则，促进医疗机构使用基本药物。

3.3 完善药品报销补偿激励机制，提高财政保障有效性

国家《药品管理法》没有相关条款保障基本药物制度的全面推进，要明确基本药物制度的中心地位，明确政府推进基本药物制度的主体作用。政府要优先建设基本药物制度的财政支出体系，建议中央、地方政府和县财政按照2∶3∶5的比例落实报销补偿资金，并利用政府督查和表彰奖励等补偿贫困县财政，提高财政保障有效性；要提高医保对基本药物的报销比例高出非基本药物20%左右，利用经济手段引导使用基本药物；要优化预拨与结算的补偿机制，建立医疗卫生机构使用基本药物的奖惩机制，健全政府购买医疗卫生服务的补偿机制；要实施激励机制，规定医疗卫生机构评级、绩效工资、职称评定等与使用基本药物效果挂钩，引导医疗机构和医生共建使用基本药物的快速发展环境。

3.4 完善合理用药宣讲教育机制，提高基本药物普及性

政府要组织相关部门完善宣讲教育机制，广泛宣讲基本药物制度的作用和基本药物的安全有效性，提高社会成员的认知度，形成优先使用基本药物的制度环境；要充分发挥医疗机构作用，通过公益广告、专题讲座、媒体专刊、板报宣传等方式，将合理使用基本药物普及到全国；要坚持开展医护人员的专题培训，并将基本药物制度列入医护专业的必修课，提升专业队伍素质；要不断提高患者使用基本药物的决策力，改变廉价药品疗效差和贵药新药疗效好的错误观念，认同基本药物是性价比较高的有效药物，引导患者自愿使用基本药物；要努力提升医药企业提供基本药物的积极性，保证医药产业的合理利润，要在基本药物的包装盒上突出其专有标识，方便医生和患者识别，提高基本药物普及性。

国家基本药物制度是政府向社会成员提供的准公共产品，能有效实现基本药物的可及、质量提升和合理用药，让社会成员真正享受这一惠民政策。因此，政府要构建科学、规范、有效的运行机制，完善基本药物遴选评价机制，完善集中采购招标管理机制，完善药品报销补偿激励机制，完善合理用药宣讲教育机制，为国家基本药物制度的有效推进保驾护航。

[1]Samuelson P A.The pure theory of public expenditure[J].Review of Economics and Statistics，1954，（36）：387-398.

[2]布坎南，詹姆斯·M.公共物品的需求与供给[M].马裙.上海：上海人民出版社，2009：123-130.

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