王小刚　张自强　祁文兵　白明华

陕西省宝鸡市中医医院(宝鸡 721000)

阳和汤加减治疗膝骨性关节炎临床观察

王小刚张自强祁文兵白明华

陕西省宝鸡市中医医院(宝鸡 721000)

目的：观察阳和汤加减治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效。方法：对42例膝骨性关节炎患者给予阳和汤加减为主进行治疗，同时配合中药塌渍治疗，治疗结束后观察膝关节功能评分和疼痛、上下楼能力改善情况。结果：疗效评定中，痊愈8例，显效14例，有效16例，无效4例，总有效率90.4%；疼痛评分：治疗前、后比较P<0.01，行走、上下楼梯治疗前、后比较P<0.05，差异均有统计学意义。结论：阳和汤治疗膝骨性关节炎疗效确切，并在膝关节功能恢复上效果显著。

膝关节骨性关节炎(Knee Osteoarthritis，简称KOA),是以膝关节疼痛、活动受限甚至关节畸形为主要表现的常见疾病；是一种慢性、隐匿性、进展性疾病。西医目前以对症治疗为主，疗效不确切，后期发生关节变形几率较大，严重影响患者生活质量，笔者自2010年～2012年使用阳和汤为主治疗膝关节骨性关节炎42例，获得了较好的临床效果，现报道如下。

临床资料本组42例均为我科收治住院病例，符合西医诊断标准，中医辨证为阳虚寒凝型，其中女性27例，男性15例；年龄51～78岁，平均58.30岁；病程2周～40周，平均12.69周；42例均为单侧(或单侧症状较为明显)，其中左侧25例，右侧17例；BMI指数大于27者25例，X线片均有关节退行性变，骨质增生，关节间隙狭窄 13例，内翻畸形20例，外翻畸形12例。

中医诊断标准参照《中医病症诊断疗效标准》[1]:肢体关节疼痛、重着，屈伸木利，昼轻夜重，遇天气变化加重，得温稍减，遇寒痛增；舌淡红，苔白，脉沉细缓。

西医诊断标准参照1995年美国风湿病协会诊断及治疗标准委员会有关膝关节骨性关节炎诊断标准[2]:①大多数时间有膝痛；②X线示关节边缘骨赘形成；③关节炎实验室检查符合骨性关节炎；④年龄大于或等于40岁；⑤晨僵<30min；⑥关节活动时有骨响声。具备①+②或①+③+⑤+⑥和/或①+④+⑤+⑥即可确诊。

排除标准①膝关节近期有外伤史、和/或近1周来有穿刺、针灸等治疗者；②膝关节骨病(如：绒毛结节性滑膜炎、剥脱性骨性、结核、肿瘤等)；③有严重消化性溃疡者；④合并严重心、脑血管等内科疾患者；⑤对已知药物过敏，和/或不能耐受口服中药者及长期服用其他药物可能对效果产生影响者；⑥中途失访患者。

治疗方法 中药内服方以阳和汤加减：熟地黄 15g，肉桂、 麻黄各10g，炮姜 6g，白芥子15g，鹿角胶 10g(烊化)，鸡血藤 20g，木瓜、汉防已各10g，甘草 5g，1d l剂，取水450mL,武火烧开后，文火煎至200mL,分早晚空腹温服。临床根据症状辨证加减：寒甚者加制川乌(先煎)3g,桂枝10g；关节肿胀明显者加泽兰12g,海桐皮 15g；关节僵直，屈伸不利者加伸筋草15g,土茯苓10g；加水煎至400mL。1d2次，每次200mL,分早晚温服 ，2周为1个疗程，连用3个疗程。

中药塌渍治疗方用我院骨科外洗方(艾叶、桑枝、桂枝、花椒、苦参、牛膝等)，由本院制剂室提供，打粉后装入药袋，使用中药磁疗机(山东宏盛医疗科技公司生产，型号：SH-2000B型)，患处1d2次，每次30min。

加强疾病预防教育，饮食禁忌，控制体重和合理的功能锻炼；功能锻炼以加强股四头肌为主，通过合理的锻炼增强膝关节的稳定性[3]。不适合进行爬山、太极拳、广场舞等增加关节负担的锻炼。

疗效标准结合临床情况参照《中医病症诊断疗效标准》[1]相关疗效标准；痊愈：膝关节活动功能恢复满意、肿疼症状基本消失。显效：膝关节活动功能基本正常、肿疼明显减轻。有效：膝关节活动功能部分恢复、肿疼减轻。无效：较治疗前相比膝关节肿疼症状及关节活动度无明显改善。

膝关节功能评分标准 以AKS评分表为依据．以AKS中膝评分中的疼痛、行走、上下楼能力为观察指标。

治疗结果本组42例患者经治疗后，疗效评定为痊愈8例，显效14例，有效16例，无效4例，总有效率90.4%。

膝关节功能评分结果疼痛评分治疗前、治疗后比较P<0.01，行走、上下楼梯治疗前、治疗后比较P<0.05，差异均有统计学意义，说明阳和汤在治疗膝骨性关节炎中效果显著，膝关节功能均较治疗前好转，且疼痛缓解更为显著(结果见表1)。

表1　膝关节功能评分结果

注：与治疗前比较，△P<0.05

讨论关于膝关节骨性关节炎的论述最早见于《黄帝内经》，属于祖国医学“膝痹、骨痹” 的范围。岐伯曰:“痹在于骨则重，在于脉则血凝而不流”，并对本病的病因、病机、证候、预后等方而均有较全面的论述，奠定了中医对本病认识的基础。笔者认为本病病机为肝肾亏虚为本，寒痰，瘀血互结，痹阻经脉为标，本虚标实之症，“阳微阴弦”之病机也符合中医关于痹症的认识：本症之痛在于不荣则痛和不通则痛，寒痰淤血粘滞，故见关节重着、屈伸不利，与天气变化有关；得热则减，遇寒加重。

阳和汤出自王洪绪《外科证治全生集》，具温阳补血、散寒通滞之功，为治疗外科一切阴疽证的著名方剂[4],主治鹤膝风、跗骨疽及一切阴疽，方中重用甘温熟地黄，配伍鹿角胶，共为君药，意在补血滋阴，填精补髓，温壮元阳，强筋壮骨，肉桂温肾化气，通利血脉为臣药；佐以炮姜暖脾阳而温煦肌肉；麻黄宣通上焦肺卫使阳气畅达孔窍，且助肉桂温经而散寒。麻黄开其腠理，肉桂、炮姜解其寒凝。寒凝解，则气血行，痹痛止。鸡血藤祛瘀活血，白芥子擅祛皮里膜外无形之痰，汉防已利水肿、止痹痛，木瓜能祛风湿，舒筋络；再加调和诸药之甘草。共奏温阳散寒、祛痰通络、宣痹止痛之功。现代药理研究：阳和汤具有温阳补血，散寒通滞的作用，可加速局部的血液循环，提高局部组织的氧供，抑制缺氧刺激的VEGF上调，可延缓关节炎的发展，即血管形成和骨质破坏[5]。同时本方还具有抗炎、镇痛作用，可抑制或修复骨质破坏，调节免疫力和预防复发的作用 。

膝关节骨关节炎病理特点多表现为：关节软骨变性、破坏，关节软骨下硬化和/或囊性变，骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或孪缩、肌肉萎缩无力、骨萎缩等变化。对于本病西医治疗多消炎、镇痛、改善微循环，封闭和手术等，但疗效不确定，且药物不良反应较多，大部分患者对手术有一定的抵触情绪，后期关节变形后严重影响了患者的日常生活工作。目前在大力发展中医药的大背景下，患者也乐于接受中医药治疗，阳和汤在本次临床观察中临床疗效满意，并在膝关节功能恢复上效果显著，本方对患者疼痛症状缓解明显，尤其是静息痛效果显著，本次观察中患者体重超标者偏多，健康教育显得尤为重要，所以本方法值得推广，按中医理论中“异病同治”亦可应用于辩证为阳虚寒凝的其它骨科疾病。

[1]国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准[S]．南京：南京大学出版社，2008：170．

[2]施桂英.关节炎概要[M].北京:中国医药科技出版社, 2006：339.

[3]蔡周禹.应用阳和汤治疗膝关节骨性关节炎临床观察[J].江西医药，2009，44(6):584.

[4] 张茗慧，陈建明.阳和汤在骨伤科中的运用[J].临床军医杂志，2006,32 (1): 99.

[5]陈朝蔚，陈永强.阳和汤对骨关节炎软骨细胞HIF-1α mRNA影响的实验研究[J].中医正骨,2008,4(20)：25.

(收稿2014-10-12；修回2015-01-25)

骨关节炎，膝/中医药疗法阳和汤/治疗应用

R684.3

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10.3969/j.issn.1000-7369.2015.05.017