西安市第四医院眼科(西安710005)

王 萍 吴利安 彭 静 杜秀梅

感知觉训练对斜视术后三级功能恢复临床观察

西安市第四医院眼科(西安710005)

王 萍 吴利安 彭 静 杜秀梅

间歇性外斜视特征为平时无斜视，精神不集中或遮盖后出现显性外斜视。在间歇性外斜视患者中部分患者因融合破坏，出现异常视网膜对应，进而双眼三级功能丧失。通过手术使患者双眼视轴平衡，但术后大部分患者双眼三级功能仍不能恢复，尤其对于儿童患者手术仅完成部分治愈。我院自2014年6月对斜视术后患儿进行脑力感知学训练，进行双眼三级功能的恢复性治疗，并与传统的同视机训练进行对照，现报告如下。

资料及方法

1 一般资料 收集间歇性外斜视患儿30例，男性18例，女性12例，年龄5～11岁。术前检查均无三级功能，其中10例双眼视力正常，合并屈光不正性弱视15例，斜视性弱视5例。均在全麻下行斜视矫正术，术后30例均正位。

2 方 法 全部病例术前均经常规眼前节和眼底检查，排除眼部器质性病变。在全麻下跨肌肉切开行斜视矫正术，术后正位。术后1月复查时将患者按年龄组划分5～8岁20例，9～11岁10例。每组随机一半患者行感知觉网络训练，另一半行同视机训练，时间为6个月。所有患者术前、术后3个月、术后6个月进行三级功能检测。我们采用北京臻视技术研究中心研发的视觉训练系统进行感知觉网络学习。本实验环境均在标准条件下(优派E70f显示器，刷新率85Hz，荧屏亮度30～50cd/m2)进行，术后1月进行训练，2次/d，每次20min/次。另外对照组我们采用陕西华亚公司生产的同视机进行训练，2次/d，15min/次。

3 统计学方法 采用SPSS 12.0 统计学软件。构成比采用秩和检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

结 果

感知学训练组术后3个月，术后6个月Ⅰ级、Ⅱ级、Ⅲ级视功能的形成比率均高于同视机训练对照组(P<0.05)。采用感知觉训练的儿童三级功能3个月总有效率达80%，其中基本治愈70.0%，有进步20%，无效10%。6个月总有效率为90%，其中基本治愈87%，有进步10%，无效3%。传统同视机训练斜视术后患者，3个月总有效率50%，其中基本治愈50.0%，有进步30%，无效20%。6个月总有效率为70%，其中基本治愈67%，有进步18%，无效15%。

附表 两组斜视术后患儿双眼3级功能恢复比较

患儿在感知学立体训练前，他们都不能通过随机点圆圈检查(小于等于40s)，在立体正弦波条栅检查中也不能检测大立体视差(小于等于1320s)。训练开始时有一个离眼十字和双眼外框。把主导眼框的对比度降低，一直到二个框都可看到，分开调整二个框的垂直和水平位置，观察者就能达到双眼融合和对齐。当融合达到后，一对对比度和空间频率相同的正弦条栅呈上下形式出现在二只眼上(立体状态)。较低条栅呈现在外框的相同面板上(0视差)，较高条栅有双眼视差[1]。观察者的任务是判断上面条栅的相对深度(比下面的条栅远还是近)。每次作业都提供反馈。几百次作业后，所有观察者都恢复了立体视，达到40～140s(随机点圆圈检查)，并能检测70～280s视差的正弦条栅(水平位置有抖动以避免单眼线索)。此外对于术后复视不能消除使用其它方法治疗无效的患者，感知觉训练的患者治疗效果尤其显著。但是，虽然局部立体视恢复，我们的观察者不能检测随机点立体图的深度。我们总结知觉学习是一个有用的临床工具来治疗立体盲。

讨 论

间歇性外斜视患者融合功能不足，术后容易出现复发。如果术后患者有良好的三级视功能，通过融合机制可保持双眼正位，减少眼位再次偏斜的几率。我院既往采用来院同视机训练建议双眼三级视功能，同视机训练对于儿童而言，比较枯燥、乏味，而且每日来院，患者及家长依从性较差，其次同视机训练仅刺激双眼视觉通路，而感知学训练是利用大脑神经系统的可塑性，通过特定的视觉刺激和视觉学习，激活视觉信号通路，矫治和改善大脑神经系统的信号加工处理能力，达到治疗的目的。

在人的一生中，视觉功能的表现能力通过训练是可以提升的。这种“感知觉学习”显示的提高包括：对比度察觉、方向辨别、游标视力，深度感知，运动感知和模式辨别等。学习效果通常是某些视觉任务、刺激物特征和方位方向的特别训练。这提示了成人大脑有很大的神经可塑性[2]。

通过对间歇性外斜术后感知学三级视功能的训练治疗效果研究发现，术后进行同视机三级功能的训练是不够的。同视机作用在于：①脱掉斜视眼的抑制状态；②扩大融合范围；③矫正异常视网膜对应等。其训练深度主要位于视觉通路层面，而感知觉训练主要矫治和改善大脑神经系统的信号加工处理能力，从而达到彻底治愈。所以临床中应增加术前、术后视功能缺损类型的检查并采用类似于基于感知觉学习的患儿视觉等针对性治疗手段[3]，从而提高和巩固斜视术后患者疗效。

综上所述，感知学网络训练对斜视术后三级功能的恢复明显优于传统同视机组。

[1] Li T，Shotton K .Conventional occlusion versus pharmacologic penalization for amblyopia[J]. Cochrane Database Syst Rev，2009，(4): 5137.

[2] Charles D，Gilbert ，Mariano Sigman E. The neural basis of perceptual learnin[J]. Neuron，2001,31:681-687.

[3] Lu ZL，Dosher BA . Perceptual learning retunes the perceptual template in foveal orientation identification[J]. J vis,2004,4(1):44-56.

(收稿：2015-06-16)

@感知觉训练 斜视 手术后并发症 功能恢复

R771

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.11.054