陕西省第二人民医院心内科(西安710005)

杨晓飞 王 盟 王彩虹

住院急性冠脉综合征患者B型利钠肽与急性肾损伤风险研究

陕西省第二人民医院心内科(西安710005)

杨晓飞 王 盟 王彩虹

目的：探讨住院急性冠脉综合征患者B型利钠肽水平与急性肾损伤(AKI)的关系。方法：收集急性冠脉综合征住院患者160例，急诊或者紧急进行经皮冠状动脉介入治疗。根据入院时检测静脉血B型利钠肽水平，探讨发生急性肾损伤的风险因素。结果：ST段升高的心肌梗死(STEMI)患者占55%，非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)患者则占45%，急性肾损伤发病率13%，且病死率较非急性肾损伤患者显著升高。B型利钠肽水平在急性肾损伤患者中明显升高(327pg/ml vs 102 pg/ml)，并且急性肾损伤分期越高，B型利钠肽水平越高，且为前者的危险因子。结论：急性冠脉综合征患者B型利钠肽水平与并发急性肾损伤显著相关, 针对ST段抬高的心肌梗死患者和非ST段抬高的心肌梗死患者，血浆B型利钠肽水平是急性肾损伤的预测因子，入院B型利钠肽水平与患者血清肌酐升高水平呈显著相关性。

急性肾损伤(Acute Kidney Injury，AKI)是急性冠脉综合常见并发症之一。近来研究表明,急性肾损伤是心肾功能障碍共同作用的结果。左心室射血分数和血清肌酐水平已经被证实在住院急性冠脉综合征患者中可以提示急性肾损伤，也同B型利钠肽水平显著相关[1，2]。本研究目的是探索急性冠脉综合征住院患者B型利钠肽水平与急性肾损伤的关系。

资料与方法

1 一般资料 收集2010年5月至2014年6月于陕西省第二人民医院急诊心内科就诊住院的急性冠脉综合征，包括ST段升高的心肌梗死(STEMI)和非ST段升高的心肌梗死(NSTEMI)，且紧急进行经皮冠状动脉介入治疗的患者160例，男138例，女22例，其中，ST段升高的心肌梗死患者88例(55%)，非ST段抬高心肌梗死患者72例(45%)。所有病例均排除需进行慢性腹膜透析或者血液透析，以及需进行心脏开胸手术的患者。

2 方 法 所有纳入研究的患者在入院时采用主动免疫化学发光测定法(R&D) 检测B型利钠肽的。急性肾损伤的分类采用的是AKIN标准[3]，依据患者在住院期间血清肌酐升高的水平最高值。1期为血清肌酐升高大于或等于0.3mg/dl，2期为血清肌酐值升高大于2～3倍，3期为血清肌酐值升高大于3倍，或者其水平短期内升高0.3mg/dl且总水平大于等于4.0mg/mL，或者需要肾脏替代治疗。住院期间内患者病死率以及重大临床恶化事件亦进行了统计评估。

3 统计学方法 运用统计学软件SPSS19.0；连续性变量采用中位数±标准差进行表达，并采用方差模型进行比较；分散变量采用中位数和四分位数表示，分类数据比较采用卡方检验。Pearson相关系数用来计算B型利钠肽和住院期间血清肌酐上升的最高水平之间的相关性。Logistic回归统计每升高100pg/ml的B型利钠肽可提示发展成为急性肾损伤的比值比odds ratio和95%CI。受试者操作特征曲线ROC以及曲线下面积AUC用来统计预测变量同观察终点的关系。P值的计算采用双侧检验，a=0.05。

结 果

160例中，发生急性肾损伤20例(13%)，1期肾损伤14例(平均血清肌酐水平由1.29±0.8升高到1.83±0.9mg/dl)，2期3例(平均血清肌酐水平由1.17±0.9升高到2.74±1.2mg/dl)，3期3例(平均血清肌酐水平由2.12±1.1升高到4.1±1.3 mg/dl)。其中2例急性肾损伤患者需要肾脏替代治疗。入院患者中有40例基础水平肾功能不全者，经过测定肾小球滤过率小于等于60 ml/min·1.73m，占总患者数25%，基础肾功能不全的患者发生急性肾损伤的比例明显高于基础肾功能正常的患者(29% vs 8%，P<0.001)。

发生急性肾损伤的患者与未发生患者的基线资料，见附表。发生急性肾损伤的患者年龄较高，合并糖尿病和高血压病的例数较多，肾小球滤过率比较低，左心室射血分数也较低。B型利钠肽水平，在患者入院时候约平均3h测得，在急性肾损伤患者明显较无并发急性肾损伤的患者高(259 [108-857] vs 89 [56-279] pg/ml,P< 0.001), 并且随着急性肾损伤的严重程度升高而升高[4，5]。发生急性肾损伤的患者与未发生患者相比病死率升高，临床过程较复杂。需要肾脏透析的患者中死亡1例，另1例急性肾损伤恢复后不需继续肾脏替代治疗，也无需长期慢性透析治疗。

在所有纳入研究的患者中，入院B型利钠肽水平与患者血清肌酐升高水平呈显著相关性。患者血清肌酐水平每升高100pg/ml患者血浆B型利钠肽水平约升高1.09倍(P< 0.001)。采用单独测量入院B型利钠肽水平预测整体患者的急性肾损伤，曲线下面积为0.702，比较B型利钠肽水平预测ST段抬高的心肌梗死患者的急性肾损伤的曲线下面积与非ST段抬高的心肌梗死患者，年龄、左心室射血分数、肾小球滤过率以及急性冠脉综合征的类型等亦是急性肾损伤的预测因子。

在所有纳入研究的患者中分析B型利钠肽水平的Cut-off值，即灵敏性和特异性的组合最大程度预测急性肾脏损伤的值为189pg/ml。然而在ST段抬高的心肌梗死患者的亚组分析中，Cut-off值明显较非ST段抬高的心肌梗死患者亚组水平低 (STEMI 91 pg/ml vs NSTEMI 263 pg/ml)。

附表 160例急性冠脉综合征住院患者基本资料(%)

讨 论

急性冠脉综合征住院治疗患者发展成为急性肾损伤后与临床恶化事件显著相关，升高住院发病率和病死率，延长住院天数，以及发展为终末期肾病的比例，再入院次数等均有报道。因此，早期识别和发现急性肾脏损伤，并对高危人群予以干预，而且应当采取预防性措施将发生急性肾损伤的可能性最小化，从而方能提高患者的生存率。血清肌酐水平由于在肾脏发生损伤后升高速度较慢，不能及时的发现而延缓治疗干预时机，因此在最早期的识别发现肾脏功能不全，若可采用血浆或者血清中生物标志物的分析确认患者肾功能状态显得尤其重要。

目前的研究提示：B型利钠肽水平可以作为急性肾脏损伤的预测因子。Jarai[4]回顾性研究了979例ST抬高心肌梗死患者冠脉血管重构和支架植入术的患者，发现他们血浆B型利钠肽水平和造影剂引起的肾损伤显著相关。

本研究前瞻性的证实了针对ST段抬高的心肌梗死患者和非ST段抬高的心肌梗死患者，血浆B型利钠肽水平是急性肾损伤的预测因子。同一些研究结果类似，本研究中证实13%急性冠脉综合征患者中约有13%可发展成为急性肾脏损伤，这类患者住院病死率是非急性肾损伤患者的14倍。在急性肾损伤患者中，B型利钠肽水平显著高于非急性肾损伤患者，而其水平亦随着急性肾损伤严重程度的升高而增加。同时，在病程中发展为急性肾损伤的危险程度亦同B型利钠肽水平成正比，而且在整个患者病程中观察，B型利钠肽水平和病程中血清肌酐水平之间相互联系，尽管针对ST段抬高的心肌梗死患者和非ST段抬高的心肌梗死患者中造成急性肾损伤的机制可能不同，但在两组中都观察到了以上相关关系。在ST段抬高的心肌梗死患者中，急性肾损伤主要是因为急性血流动力学的不稳定性，而在非T段抬高的心肌梗死患者中，合并症的存在以及造影剂的摄入发挥了重要角色。在同一肾损伤严重程度分级级别中非T段抬高的心肌梗死患者的B型利钠肽水平较ST段抬高的心肌梗死患者高。本研究的检测时间是患者入院当时，事实上在ST段抬高的心肌梗死患者中，症状出现后B型利钠肽的水平呈进行性升高，在24h后出现峰值。然而，在非ST段抬高的心肌梗死患者中，高的B型利钠肽水平可能反映的是患者的病程的长短以及合并症的情形。

B型利钠肽与急性肾损伤之间的内在联系以及具体机制目前仍不具体明确，研究表明左心室射血分数，血清肌酐水平与住院急性冠脉综合症患者急性肾损伤联系最密切，B型利钠肽的水平可以通过反映患者并发的心脏和肾脏功能失调来提示急性肾脏衰竭的发生危险。此假设同本研究结果一致，B型利钠肽危险分层提示急性肾脏衰竭的能力，以受试者曲线下面积为计量准则，在纳入左心室射血分数以及血清肌酐水平后并未改变。B型利钠肽可以作为急性冠脉综合征患者则群体中预测心功能和肾脏功能的一个独立预测因素，独立于一些相关的临床指标。

本研究局限性在于，首先，我们的采样样本是单个中心的住院人群，因此，关键值B型利钠肽的总体应用上还存在着不确定性，下一步，我们应该在多个中心采样，以确保B型利钠肽值的准确度。其次，由于血流动力学障碍可能导致急性肾损伤的诱发，所以急性冠脉综合征患者的肾功能并没有呈现真实的基准。最终，我们没有连续系统的评估病人的B型利钠肽水平值。因为所有的病人都经历急救或者急性冠状动脉造影，所以此后的B型利钠肽的测量很有可能并不能代表真实值，而是由于对比剂管理和并发症，从而增加了B型利钠肽对于急性肾损伤的诊断的预测能力。

总之，在住院的急性冠脉综合征患者中，人体中B型利钠肽的含量与急性肾损伤有着密切的联系。未来的研究主要集中在对于高危患者有针对性的预防肾策略，有意识的参考B型利钠肽的含量，将会有效的提高急性肾损伤的防御力和患者的出院率。

[1] Goldberg A, Hammerman H, Petcherski S,etal. Inhospital and 1-year mortality of patients who develop worsening renal function fol -lowing acute ST-elevation myocardial infarction[J].Am Heart J,2005,150:330-337.

[2] Amin AP, Salisbury AC, McCullough PA,etal. Trends in the incidence of acute kidney injury in patients hospitalized with acute myocardial infarction[J]. Arch Intern Med,2012,172:246-253.

[3] Yamashita T, Seino Y, Ogawa A,etal. N-terminal pro-BNP is a novel biomarker for integrated cardio-renal burden and early risk stratifi -cation in patients admitted for cardiac emergency[J]. J Cardiol,2010,55:377-383.

[4] Jarai R, Dangas G, Huber K,etal.B-type natriuretic peptide and risk of contrast-induced acute kidney injury in acute ST-segment-elevation myocardial infarction: A substudy from the HORIZONS-AMI trial[J]. Circ Cardiovasc Interv ,2012,5:813-820.

(收稿：2015-03-09)

肾/损伤 冠状动脉疾病 利钠肽，脑

R541.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.08.036