李 莹，韩 旻

新生儿肺透明膜病(pulmonary hyaline membrane disease of newborn，HMD)又称新生儿呼吸窘迫综合征(neonatal respiratory distress syndrome，NRDS)，在发达国家和发展中国家有着较高的发病率和病死率。多发生在早产儿，直接原因是由于缺乏肺表面活性物质(PS)，临床表现为出生后不久即出现进行性加重的呼吸窘迫和呼吸衰竭。病理以肺泡上附有嗜伊红透明膜和肺不张为特征。近年来采用外源性肺泡表面活性物质替代治疗，已极大降低了该病的病死率。我院儿科新生儿重症监护室(NICU)采用肺泡表面活性物质(珂立苏)联合呼吸支持治疗HMD 取得了较满意的效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 2012年1月－2014年3月，我院NICU 收住HMD 患儿60 例，所有患儿均符合《实用新生儿学》中临床及影像学诊断标准［1］。其中男40 例，女20 例，年龄5 min～1 h。体重1 000～1 500 g 24 例，1 500～2 000 g 28 例，2 000～2 500 g 8 例。孕周＜30 周4 例，30～32 周26 例，32～34 周24 例，34～37 周6 例。胸部X 线片提示HMD I 级28 例，Ⅱ级22例，Ⅲ级10 例。根据家长意愿使用PS 与否分为治疗组38 例和对照组22 例，2 组患儿基本情况和HMD 的严重程度方面相当，无明显性差异，具有可比性。

1.2 方法 所有确诊患儿在出生后第一时间与家长沟通，同意使用PS 的均在生后6 h 内给药。药品剂型及剂量:采用国产注射用牛肺表面活性物质(珂立苏，北京双鹤现代医药技术有限责任公司生产)70 mg/支;剂量为每次70 mg/kg。给药方法:用药前将药品置于培养箱中加热至37.0℃后取出备用。将患儿置辐射抢救台，取平卧位，予清理呼吸道，用气囊短暂加压给氧后行气管插管，通过与注射器相连的细硅胶管(新生儿胃管)经气管导管快速注入(＜1 min)，注完后再用气囊加压给氧1 min，除非有明显的痰堵，一般用药后6 h 内不吸痰。所有患儿均给药1 次，用药后根据监测指标判断是否给予呼吸支持。不同意使用PS 的根据监测指标均需机械通气。

1.3 观察项目及指标 密切观察患儿的生命体征、皮肤颜色及经皮血氧饱和度，并予治疗后30 min、12 h、24 h 采动脉血进行血气分析，需机械通气的及时调整呼吸机参数，观察两组上机时间的长短、呼吸机参数的高低、并发症的发生率和平均氧疗时间、上机时间、住院时间。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0 版统计软件进行分析处理，计量资料以±s 表示，均数间比较采用t 检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后症状体征及血气的变化参数 2 组患儿治疗后症状、体征明显改善，治疗后30 min、12 h、24 h PO2较治疗前升高，PCO2降低，pH 值升高，与治疗前比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，组间比较，差异无显著性(P＞0.05)。见表1。

表1 2 组治疗前后血气分析指标(±s)

表1 2 组治疗前后血气分析指标(±s)

组别PO2(mmHg)治疗前治疗后30 min 治疗后12 h 治疗后24 h PCO2(mmHg)治疗前治疗后30 min 治疗后12 h 治疗后24 h pH治疗前治疗后30 min 治疗后12 h 治疗后24 h治疗组 51.0±15.5 98.5±54.4 92.3±40.5 94.8±29.8 48.6±12.0 38.5±11.2 37.6±12.735.5±8.07.15±0.12 7.33±0.10 7.30±0.08 7.35±0.07对照组 51.5±16.4 97.6±56.3 90.8±41.0 93.9±30.6 46.5±10.6 38.8±10.6 37.9±11.5 36.1±7.80 7.18±0.15 7.32±0.11 7.33±0.09 7.33±0.10

2.2 呼吸机参数调节 应用PS 联合辅助机械通气时，PCV模式下其呼吸机各项参数:吸氧浓度(FiO2)、呼吸频率(RR)、最大吸气峰压(PIP)及呼气末正压(PEEP)在治疗后的30 min、12 h、24 h 与对照组上机的时间点比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 2 组呼吸机参数变化(±s)

表2 2 组呼吸机参数变化(±s)

组别FiO2 30 min12 h24 h RR(次/min)30 min12 h24 h PIP(cmH2O)30 min12 h24 h PEEP(cmH2O)30 min12 h24 h治疗组 0.40±0.08 0.30±0.06 0.20±0.0545±440±530±5 25±320±416±34.0±1.03.5±0.83.0±0.5对照组 0.60±0.06 0.50±0.05 0.40±0.0460±454±348±5 26±222±320±25.0±1.04.0±1.04.0±0.8

2.3 2组疗效转归 治疗组治愈32 例，治愈率84.2%;死亡2 例，1 例死于肺出血、1 例死于急性呼吸、循环衰竭;4 例放弃治疗。对照组治愈18 例，治愈率81.8%;死亡2 例，均死于肺出血;2 例放弃治疗。2 组疗效比较差异无显著性(P＞0.05)。

2.4 2组并发症及住院情况比较 对照组患儿肺炎及慢性肺疾病、气漏等并发症的发生率明显高于治疗组;住院时间、上机及氧疗时间明显长于治疗组，差异均有显著性(P＜0.05)。见表3。

表3 2 组并发症和住院情况(±s)

组别例数肺出血肺炎肺气肿气漏慢 性肺疾病氧疗时间(h)上机时间(h)住院时间(d)治疗组3826604180±50 88±10 18±6对照组2221211210360±90 122±18 30±6

3 讨论

新生儿肺透明膜病直接原因是由于PS 缺乏，使得肺泡表面张力增高，肺顺应性下降，肺泡萎陷，影响患儿的通气与换气功能，继而发生组织氧合作用减低、酸中毒、肺血管痉挛和肺灌注不足。此时给予外源性PS 可显著改变这一病理基础，维持充分的气体交换，有效提高肺的氧合能力，改善肺顺应性，帮助患儿度过危险期。值得一提的是PS 应用越早效果越好［2］。1972年King 和Clement＇s 证实了肺磷脂有降低表面张力的作用，1980年日本学者Fujiwara 首先报道了PS 治疗早产儿RDS 取得成功。90年代初，国内开始有应用报道［3］。近年来，随着经济水平的提高，猪肺磷脂注射液(进口固尔苏)辅助治疗HMD 方面取得满意效果，为国内外多数学者所证实［4-5］。但由于固尔苏价格昂贵，限制了基层医院的使用，而国产珂立苏价格合理，由于目前在国内应用较少，其疗效尚未达到广泛共识。

目前NHMD 治疗方法上，重者通常应用PS 联合呼吸机治疗，较轻者通常应用PS 联合CPAP 治疗，这两种方法在临床得到广泛应用，并取得了良好的效果［6］。也有学者研究认为，早期使用肺表面活性物质防治HMD 可以减少呼吸机的使用［7］。本组研究表明早期使用珂立苏可使原已萎陷的肺开始复张，促进气体弥散，改善肺的氧合功能，纠正缺氧和酸中毒，快速缓解症状。部分患儿可避免辅助通气。本治疗组10 例采用气管插管－PS－拔管(INSURE)步骤［8］，予单剂给药，取得满意效果，且无1 例并发症，操作简便、安全、有效。有报道表明［9］，超低出生体重儿给予1 剂PS 后拔管予nCPAP 呼吸支持治疗，38%的患儿不需再插管上呼吸机，治疗效果较好。本研究显示治疗组中12 例PS 联合nCPAP 即能达到良好的通气状态，无需机械通气，与报道相符。即使使用珂立苏后再上机，也可明显降低呼吸机参数，缩短了机械通气时间和总给氧时间。本资料中，2 组患儿均除外死亡或放弃的病例外，治疗组的呼吸机参数吸氧浓度(FiO2)、呼吸频率(RR)、最大吸气峰压(PIP)及呼气末正压(PEEP)均明显低于对照组。

机械通气并发症以感染最为常见，本组结果显示治疗组呼吸机相关性肺炎的发生率是15.79%(6/38)，而对照组的患儿呼吸机相关性肺炎发生率是54.55%(12/22)，说明及早使用珂立苏减少了机械通气的使用率，故减少了并发症。治疗组持续给氧时间较对照组明显缩短，上机时间(88 ±10)h，总吸氧时间(180 ±50)h 均明显低于对照组(122 ±18)h 和(360±90)h;吸氧浓度明显低于对照组。应用珂立苏联合机械通气可有效避免了日后因吸氧时间过长引起的早产儿晶状体纤维组织增生导致ROP，同时降低了因机械通气致气道医源性疾患的发生率，尤其是高浓度长时间氧疗对早产儿肺发育的损害而导致的肺部慢性疾患［10］。此外治疗组患儿住院时间较对照组明显降低，可能与该组患儿并发肺部感染、气漏及慢性肺疾病的发生率较低有关。

综上分析，PS 和呼吸支持是治疗新生儿肺透明膜病的最重要两种手段，两者结合可以取得更好的疗效，不失为抢救新生儿肺透明膜病的可靠方法。我院NICU 在HMD 早期给予珂立苏特别是联合呼吸支持治疗能有效改善氧合，减少机械通气的使用，有效降低呼吸机参数、缩短上机时间从而降低并发症发生率，降低住院成本，提高生存质量，获得了良好的治疗效果，值得临床推广应用。

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