李晓虹，李卫军，张建丽，赵全泽，焦雪莹

（1.河北省阳原县人民医院，河北 张家口 075800； 2.河北省开栾＜集团＞蔚州矿业有限责任公司医院，河北 张家口 075713）

关节镜清理术后益气活血祛瘀方内服治疗膝骨性关节炎52例

李晓虹1，李卫军1，张建丽1，赵全泽2，焦雪莹1

（1.河北省阳原县人民医院，河北 张家口 075800； 2.河北省开栾＜集团＞蔚州矿业有限责任公司医院，河北 张家口 075713）

目的 观察关节镜清理术后服用益气活血祛瘀汤剂治疗膝骨性关节炎（KOA）的临床疗效。方法 将2012年至2013年收治的110例KOA患者随机分为观察组52例（69膝）和对照组58例（77膝），两组患者均行关节镜清理术，观察组患者术后第2天加服医院自拟益气活血祛瘀汤剂，每日1剂，连服4周。术后随访6个月，对比两组患者术后美国膝关节协会（KSS）评分与临床疗效。结果 两组患者术后KSS评分均高于治疗前，观察组与对照组术后3个月和6个月KSS评分分别为（82.4±5.4）分、（79.8±5.6）分和（84.5±5.8）分、（81.8±5.2）分，差异均有统计学意义（u＝2.854，P＝0.005；u＝2.948，P＝0.004）；术后6个月，两组患者临床疗效构成不同（Z＝2.001，P＝0.045），观察组总有效率为76.81%，临床控制率为26.09%，高于对照组的63.64%和15.58%，但差异无统计学意义（χ2＝3.000，P＝0.083；χ2＝2.459，P＝0.117）。结论 益气活血祛瘀方治疗KOA能祛风除湿、活血通络，关节镜清理术后服用该方能减轻疼痛，改善功能，提高手术疗效。

骨性关节炎；关节镜；益气活血祛瘀方；膝关节评分

膝骨性关节炎（KOA）是以膝关节软骨退行性变、关节边缘骨赘形成和软骨下骨质的反应性变化为病理特征的慢性关节疾病［1］，临床多见于中老年人，以膝关节局限性或全关节疼痛、功能障碍为主要临床特征。轻度KOA可通过休息、理疗或药物治疗得以好转，膝关节置换术为严重者的最终治疗手段［2］。目前，关节镜下行膝关节清理姑息性治疗KOA具有损伤小、恢复快、效果明显等优点，已成为专家共识，中药熏洗或内服治疗KOA也有一定疗效［3－4］。笔者应用关节镜清理术联合自拟益气活血祛瘀方治疗KOA，疗效明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012年至2013年收治的行关节镜清理术的KOA患者110例，按中华医学会骨科学分会制订的《骨关节炎诊治指南》中KOA标准确诊［5］。纳入标准：单侧或双侧KOA诊断明确；膝关节X线Kellgren－Lawrence分级Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：类风湿关节炎，骨结核，骨肿瘤；继发性膝关节损伤；关节间隙狭窄；糖尿病，严重心、肝、肾功能不全；服药依从性差。入组患者中，男41例，女69例；年龄48～74岁，平均（62.7±5.4）岁；均表现为膝关节疼痛、活动后疼痛加剧，部分伴关节腔积液，足内收或外翻变形，X线检查髌骨与关节边缘骨质增生或双膝关节不对称改变；单膝KOA 74例，双膝KOA 36例；病程1～7年，平均（3.2±1.3）年；X线Kellgren－Lawrence分级Ⅱ级100膝，Ⅲ级46膝。本治疗方案经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。按随机数字表法将110例患者分为观察组52例（69膝）和对照组58例（77膝）。两组患者的性别、年龄、病程、患膝X线分级构成等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

两组患者均实施关节镜下膝关节清理术，于硬膜外麻醉下，患膝大腿上端扎气囊止血带，关节镜前内、外侧入路，检查关节内结构，用刨削器清除关节内黏连纤维束，刨削增生肥厚的滑膜和炎性分泌物，修整半月板尤其是内侧半月板，摘除游离体，软骨脱落边缘不整齐时进行软骨修整，对髁间窝狭窄影响关节伸直者行髁间窝扩大成形术，切除骨赘，对髌骨关节活动度不佳者行髌外侧支持带松解，然后用0.9%氯化钠注射液8～10 L冲洗关节腔，术毕患膝加压包扎，置管引流。术后常规使用抗生素4～5 d，置管引流24～36 h，拔管后行股四头肌收缩训练，术后3 d逐步下床活动，术后10～12 d拆线，术后视情况关节腔内注射玻璃酸钠。观察组患者术后第2天加服医院药剂室自拟益气活血祛瘀汤剂，（组方为黄芪30 g，熟地、当归各20 g，杜仲、菟丝子、防风、川芎、独活各15 g，桑寄生、鹿角胶、怀牛膝各12 g，苍术、田七、赤芍各10 g，甘草6 g），每日1剂，水煎服，分早、晚服用，每次200～250 mL，2周为1个疗程，服用2个疗程，其余治疗同对照组。

表1 两组患者一般资料比较［例（%）］

1.3 观察指标及疗效判定标准

参照美国膝关节协会（KSS）评分标准判定临床疗效［6］。KSS评分包括临床评分、功能评分两部分，各50分，正常值在85分以上。临床评分含疼痛、活动度、稳定性、屈曲畸形等项目，功能评分含行走、上下楼梯、功能缺陷等项目。术后6个月参照《中药新药临床研究指导原则》［7］判定疗效。临床控制：疼痛等症状消失，关节活动正常，KSS评分减少不低于90%；显效：疼痛基本消失，关节活动基本正常，KSS评分减少不低于70%；有效：疼痛基本消失，关节活动受限，KSS评分减少不低于30%；无效：未达到有效标准者。以前3项合计为总有效。

1.4 统计学处理

采用Epidata 3.1软件双录入建立数据库，采用SPSS 19.0统计软件进行分析。定量和定性数据分别用±s和百分率表示，组间比较分别采用 u检验和 χ2检验，单项有序列联表数据采用Mann－Whitney U秩和检验。α取双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表2和表3。两组患者术后患膝均未出现局部血肿、伤口感染等并发症。

表2 两组患者治疗前后KSS评分比较（±s，分）

表2 两组患者治疗前后KSS评分比较（±s，分）

术后6个月84.5±5.8 81.8±5.2 2.948 0.004组别观察组（n＝69）对照组（n＝77）u值P值治疗前61.7±7.2 63.5±6.3 1.599 0.112术后3个月82.4±5.4 79.8±5.6 2.854 0.005

表3 两组患者术后6个月临床疗效比较［例（%）］

3 讨论

中老年KOA属关节退化性疾病，以膝关节关节面软骨磨损、剥脱等退行性改变为核心，以软骨下骨质裸露增生、半月板破损、骨赘形成、滑膜炎、关节囊增生或肥厚等为病理特征［8］。临床最初表现为膝关节肿胀和负重状态下疼痛，随着病情的发展可发生膝关节生物力学改变、关节僵硬和功能活动障碍，严重影响患者的生活质量。目前，KOA的保守治疗方法有减肥、理疗、推拿、关节腔内注射玻璃酸钠等，手术方法有钻孔减压、膝关节清理、截骨矫正下肢力线、软骨移植、膝关节置换等，但对于X线Kellgren－Lawrence分级为Ⅱ级的患者，保守治疗方案效果往往不明显［9］。

膝关节镜清理术是一种有限化微创清理术，通过休整磨损关节面与半月板、清除增生滑膜组织、粘连松解、清除病理性关节软骨、摘除游离体等手术步骤清除致痛因素，增加关节活动度，从而延缓骨性关节炎的进程，推迟行膝关节置换术时间的目的［10］。术中通过大量压力性0.9%氯化钠注射液灌洗关节腔，能进一步清除游离软骨、坏死组织碎屑和炎性介质与致痛因子，改善关节腔内环境，改善滑膜炎症状。膝关节清理术具有创伤小、住院时间短、术后功能恢复快、费用低等优点，近些年深受骨科医师的青睐，但关节镜清理术只能暂时改善关节内环境，并不能从根本上逆转KOA的病理进程［11］，受患者个体差异、技术因素等影响，膝关节镜清理术有效率离散性很大，文献报道为32%～80%［12］，术后需联合功能锻炼、关节腔内注射玻璃酸钠、减肥、减少运动等方法提高手术效果。

中医虽无骨性关节炎诊断，据疼痛部位、关节僵硬等症，其应属“骨痹”“鹤膝风”“筋伤”等范畴，与年老体衰、积累性劳损、外感风寒湿邪有关［13］。中医认为，肾为先天之本，骨的生长、发育、修复都有赖于肾之精气滋养和推动，脾为后天之本，主气血生化，老年人脾肾精亏虚、脾虚不健、导致气血化乏源，无以资助肾中精气而致骨失养，津血相生，气滞日久则血瘀，经络痹阻，筋脉失养，加之外感风寒湿邪致关节肿胀疼痛。该病的病机为肝肾不足、气滞血瘀，病理因素为湿饮、热邪、痰浊、血瘀等［14］，关节镜术前存在关节积液，术后肢体出现肿胀、积液、出血等也多说明瘀血阻络的存在，故该病肾亏为本、血瘀为标，当以补肾益气、活血化瘀、利湿消肿为主要治则进行标本论治，而关节镜清理术仅改善了膝关节的内环境，但未改变肾气不足的根本原因。

益气活血祛瘀方为自拟中医验方，方中熟地、菟丝子滋阴补肾、益精填髓，鹿角胶、杜仲补肝益肾、强筋壮骨，共为君药，填元固本；黄芪益气固表、利水消肿，桑寄生补肝益肾、祛风除湿，川芎活血行气、祛风止痛，当归补血活血、调经止痛，怀牛膝补肝益肾、逐瘀除痹，共为臣药，助君药益气行血；防风、独活祛风除湿、活络通痹，苍术燥湿健脾、祛痰利尿，赤芍清热凉血、活血散瘀，田七散瘀止血，共为佐药，助君臣药祛瘀止痛；甘草性气补中，调和诸药。诸药配伍，有补有泻，共奏补肾益气、祛风除湿、活血止痛之功效。本研究中观察组患者行关节镜清理术后加服益气活血祛瘀汤剂，术后3个月及6个月KSS评分均明显高于对照组，可推测关节镜术后加服自拟验方近期有利于术后关节积液及瘀血的吸收，远期有利于预防关节粘连，促进关节软骨及滑膜损伤的修复，有利于关节功能的改善。术后6个月进行疗效评价，两组患者临床疗效构成不同，观察组患者临床控制率与总有效率分别较对照组提高了10.51%和13.17%，术后加服益气活血祛瘀方能在一定程度上提高手术疗效。

综上所述，关节镜清理术治疗KOA后加服益气活血祛瘀汤剂，能较大程度缓解症状，改善关节功能，有助于术后关节软骨损伤的修复，提高手术疗效。

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A

1006－4931（2015）02－0081－02

2014－09－18）