申立林，蔺翠霞，孙雪生，李新霞，朱涛，李强

(泰山医学院附属莱芜医院骨二科，山东 莱芜 271199)



跗外侧动脉穿支皮瓣修复拇甲瓣供区创面的临床应用

申立林，蔺翠霞，孙雪生，李新霞，朱涛，李强

(泰山医学院附属莱芜医院骨二科，山东 莱芜 271199)

目的 探讨拇甲瓣切取术后供区修复方法，以更大程度地保留拇趾的功能。方法 用以跗外侧动脉为蒂的跗外侧皮瓣逆行转移修复拇甲瓣创面，该皮瓣以跗外侧动脉和足背动脉及其伴行的的静脉为蒂，皮瓣内含有足背外侧皮神经可恢复受区的感觉；皮瓣的供区植皮修复。结果 移植的皮瓣全部成活，术后随访3～12个月，外观功能良好。结论 跗外侧动脉皮瓣修复拇甲瓣供区创面，具有成活率高、皮瓣薄不用二期修形等特点。

跗外侧动脉皮瓣；拇甲瓣；皮肤移植；修复外科手术

拇甲瓣移植术是手指缺损修复再造的最理想的术式，已被许多专家列为手指再造和修复方法的首选[1]。但是，如何更大程度地保留和恢复供区拇趾的长度和功能却有许多不同方法。2007年3月—2012年6月，我科采用跗外侧动脉皮瓣逆行移植修复拇趾缺损11例，效果良好。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组病人11例，男8例，女3例；年龄为19～41岁，平均31.3岁。致伤原因：机器绞伤9例，砸压伤2例。其中急症一期手术2例，二期手术9例。

1.2手术方法

术前用小型多普勒测出跗外侧动脉的体表投影线，并以此为轴线，以此轴线与趾短伸肌的外侧缘的交点为中心点，以此轴和中心点为中心用记号笔描出皮瓣的范围(图1A)。首先，在足背动脉的搏动点处切开显露跗外侧动脉的起始处，可见到较粗大的跗外侧动脉及其伴行的2～3条静脉血管束，有时是两条跗外侧血管束。在拇趾短伸肌深层向外侧最大

程度地游离。其次，切开皮瓣的内侧缘于深筋膜的深面向外翻起，将至趾短伸肌的外侧缘时，注意皮瓣的皮动脉的穿支就在此处，切勿损伤。然后依次切开皮瓣的前缘、外缘和后缘。此时特别注意切取的层面，一定不要损伤骨膜和肌腱表层的腱膜，否则植皮不易成活。切取后缘时注意先在皮下找到来自外踝后下方的足外侧皮神经，保留足够长度以便与受区的感觉神经缝合。皮瓣完全游离后向上翻起，注意让跗外侧动脉及其皮支完全包括在内，至趾短伸肌外缘时，仔细游离(必要时携带部分肌肉组织以免损伤皮支)，然后向内上方翻起趾短伸肌继续向跗外侧动静脉近段游离，直至与开始游离的那段会师。将皮瓣从趾短伸肌腹下向内侧掏过(图1B)。用血管夹阻断跗外侧动脉起始处近段的足背动脉以观察皮瓣的血运，观察血运良好后，此处结扎切断足背血管，继续向远端游离直至足底穿支近侧。通过明道转移至拇趾创面，皮瓣的神经与跖底神经吻合[2]。皮瓣供区用腹壁中厚皮片植皮修复。

2 结 果

术后11例皮瓣全部成活。有1例在游离跗外侧血管时损伤了1条静脉，术中皮瓣呈暗红色，经及时吻合静脉后缓解。随访3个月～1年，拇趾不臃肿，无磨损，不需二期修形。感觉恢复情况：4例达到S3级，6例达到S2级，1例达到S1级。其中1例病人，右手拇指Ⅱ度缺损，同时伴有示、中指缺损，皮瓣修复术后1年，行拇甲瓣移植再造拇指，术后跗外侧动脉穿支皮瓣修复拇甲瓣供区创面，皮瓣成活，疗效满意(图1C、D)。

A：术前皮瓣设计；B：拇甲瓣及皮瓣切取；C：皮瓣转移供区植皮；D：术后1年随访外观。

3 讨 论

3.1拇甲瓣移植术后供区修复的重要性

拇甲瓣与拇指皮肤、指甲及结构具有天生的相似性，当用于再造或修复拇指损伤时，常常能得到非常满意的效果[3]。近年来王增涛[4]又推出了手指的组合全形再造术式，可以根据需要切取大小不同的拇甲瓣，广泛应用于长手指再造，同样能取得外形和功能逼真的效果。因此，更增加了拇甲瓣应用的广泛性。但是，拇甲瓣切取后，由于拇趾肌腱和趾骨裸露缺少软组织床，单纯植皮往往不易成活。即使成活一部分，由于缺少皮下脂肪，后期形成贴骨瘢痕，容易受磨损形成难愈合的溃疡。部分医师把趾骨肌腱缩短截趾缝合，这样势必会影响足底的应力结构和功能，如弹跳、快速行走、爬坡明显受限。随着时代的进步，人们对生活质量要求越来越高，不仅需要美观、功能健全的手指，还需要最大程度地保留拇趾的功能。如何更好地解决这个问题，成为显微外科医生必须解决的一大问题。

3.2皮瓣转移是修复拇甲瓣供区的首选方法

拇甲瓣供区肌腱、趾骨的裸露不能缩短缝合，植皮效果又不好，皮瓣转移修复这类创面自然成为首选。近年来，国内外报道了许多种皮瓣转移修复拇甲瓣供区的方法。国内康庆林等[1]也报道了多种皮瓣修复方法，其中包括对侧游离皮瓣移植及局部转移皮瓣，等等。这些修复方法都是比较实用的，保留了拇趾的长度和功能。但是容易受到条件的限制，比如手术操作难度大、需要二期修形等。

3.3跗外侧动脉皮瓣修复拇甲瓣供区的优缺点

该皮瓣具有皮肤薄、质地优良、弹性好等特点，愈合后不臃肿，不用二期修形；供区相对隐蔽，植皮后不受鞋子的磨损；最大的优点是其血管解剖恒定，管径粗，血供充足，成活率高；它还有血管蒂长等特点，可以经皮下隧道转移到受区，且能够到达前足任意区域；它的血管蒂旋转点位于足背动脉的足底穿支处，切取后不影响前足的血运，不受第一跖血管是否切取的限制；另外，此皮瓣内含有知名的皮神经，可以与受区跖底神经吻合重建感觉。该皮瓣的缺点是牺牲足部1条主要血管——足背动脉和足背外侧皮神经[5]。

3.4手术操作注意事项

①手术选择该皮瓣的前提是切取拇甲瓣时保留足背动脉的足底穿支及其以近的部分。②术前最好用多普勒测查跗外侧动脉走行及穿支的位置。③手术先从踝前伸肌支持带下方切开显露足背动脉及跗外侧动脉并向外侧游离一段，这样可以更明确跗外侧动脉在足外侧的走行方向，便于消除因多普勒测查的假象带来的麻烦。④皮瓣在切取外侧部分时一定要注意把握好层次，保留好骨膜和腱周膜。⑤在游离趾短伸肌外缘时，一定要在深筋膜的深层游离，最好带上少部分肌肉，以免损伤该处皮穿支。

[1] 康庆林,柴益民,曾炳芳,等. 拇甲瓣切取术后供区创面覆盖的方法选择[J]. 中华显微外科杂志, 2007,30(4):267-269,323.

[2] 魏勇,李钧,童哲,等. 跗外侧皮瓣修复拇甲皮瓣术中拇趾供区的创面[J]. 中华手外科杂志, 2010,30:318.

[3] ST-LAURENTJY S, LANZETTA M. Resurfacing of the donor defect after wrap-around toe transfer with a free lateral forarm flap[J]. J Hand Surg Am, 1997,22:913-917.

[4] 王增涛. 手指全形再造的重要意义[J]. 中华显微外科杂志, 2011,34(4):265.

[5] 苗卫华,刘振,许超. 逆行跗外侧动脉皮瓣修复前足皮肤软组织缺损[J]. 中国修复重建外科杂志, 2010,24(1):53-56.

(本文编辑 厉建强)

LATERAL TARSAL ARTERY FLAP FOR RESURFACING OF THE DONOR DEFECT AFTER WRAP-AROUND TOE TRANSFER WITH A FREE FLAP

SHENLilin,LINCuixia,SUNXuesheng,LIXinxia,ZHUTao,LIQiang

(Department of Orthopedics Ⅱ, The Laiwu City Hospital, Taishan Medicinal College, Laiwu 271199, China)

ObjectiveTo explore the methods to close the donor defect of the great toe after wrap-around flap transfer so as to keep function of the great toe as much as possible.MethodsA lateral tarsal flap was used to close the great toe defect after wrap-around flap transfer in nine patients. The flap was a reverse flow flap. The foot dorsal artery and the lateral tarsal artery and their following veins were the base blood vessel of the flap. There were lateral cutaneous nerves in the flap that can resume the fee-ling of great toe.ResultsAll the flaps of the nine cases survived. Postoperative follow-up for 3-12 months indicated both the appearance and function were good.ConclusionLateral tasal artery flap to close the wound of the great toe after wrap-around flap transfer has lots of merits such as high survival and thin flap that does not need a secondary correction of the flank shape.

lateral tarsal artery flap; wrap-around flap; skin transplantation; reconstructive surgical procedures

2014-02-23;

2014-07-28

申立林(1973-)，男，主治医师。

孙雪生(1962-)，男，主任医师。

R622.1

A

1008-0341(2015)01-0042-02