提高悟性,重视中医思维;读书临证,加强素质培养

2015-03-20赵进喜贾海忠肖永华朱立庞博申子龙王昀

环球中医药 2015年11期

赵进喜贾海忠肖永华朱立庞博申子龙王昀

·铿锵中医行·

赵进喜贾海忠肖永华朱立庞博申子龙王昀

【编者按】成为一个好的大夫,一个“明中医”,要求“熟读经典,勤临床,多拜名师,悟性强”,熟读经典是方法,拜名师是途径,勤临床是过程,而悟性强是条件。如何才能有悟性?“当能真正认识自己的时候,就有了悟性”。2015年8月12日“铿锵中医行”学术沙龙第十一讲以“悟性”为关键词,邀延东直门医院、中日友好医院、广安门医院、北京中医药大学第三附属医院各学科领域专家对此展开讨论,其间所言,既有各专家临床实践感悟、又有自身生长经历,对有志于在中医道路上走的更远的医家学者,相信此次沙龙将授予更多启迪。

悟性是自我认识与认识自己和环境之间关系的一种能力。提高悟性,可提高中医临床水平,在中医成才过程中具有非常重要的作用。悟性是智慧的表现,与先天潜质,以及后天形成的哲学思维、人文素养、人生阅历密切相关。熟读经典、勤于临床的基础上,勤学多思,善于总结,多拜名师,有利于提高悟性。

悟性; 思维方式; 人才培养

悟性,自古就备受重视。明·谢榛《四溟诗话》云:“诗固有定体,人各有悟性。”指出作诗虽有一定格式,但因为每个人悟性不同,因此写出来的诗句也各有千秋。而所谓“熟读经典勤临床,多拜名师悟性强”,把悟性高低与读经典、勤临床、参名师,放到相当重要的地位,直接关系到中医成才与临床思维能力提高,直接关系着中医师临床水平的提高。正如俗语所说“师傅领进门,修行在个人”,也有强调悟性重要的意思。“铿锵中医行”第十一期围绕如何提高中医学悟性展开讨论。

1 悟性在中医成长过程中具有重要作用

贾海忠教授:

什么是悟性?如何提高中医悟性?“悟”字一边是个心,另外一边是“吾”,意思为当能真正认识自己的时候,就有了悟性。其内涵包括对自己的心理活动、精神活动以及个人与社会、自然环境的关系的认识。悟性存在不同层次,不能简单说谁有悟性,谁没有悟性。悟性是自我认识与认识自己和环境关系的的一种能力。有悟性,首先得认识到自己存在不足,需要继续学习。按照已有的狭隘知识来衡量新东西,就难言悟性。

如临床观察到,糖尿病患者应用胰岛素后,口渴、多尿、多饮症状迅速改善,那么从中医角度讲胰岛素就具有养阴生津的功效,适合于阴虚燥热患者,但是如果用于肥胖患者效果就会较差。临床还发现糖尿病患者有用胰岛素后舌苔减退,于是就启发我们,在用常规思路治病厚腻苔不退时,改用大剂量天花粉、生地养阴,一般用量30～50 g,一周左右厚腻苔就可以消退。而对于舌光无苔主要见于以下三种情况,一是阴虚,药物常用沙参、麦冬、石斛、白芍、甘草等;一是舌紫暗无苔的,用活血化瘀中药,使气血顺畅,营养充足,则舌苔渐生;一是舌淡无苔,淡味健脾中药如扁豆、茯苓、山药、甘草等,常有卓效。从临床中获得悟性,可有效指导我们临床实践,有利于中医快速成才。

赵进喜教授:

培养中医要求“熟读经典,勤临床,多拜名师,悟性强”,熟读经典是方法,拜名师是途径,勤临床是过程,而悟性强是条件,要想成为一个好大夫,成为一个明白的医生,都需要具备这个悟性,它与熟读经典、勤于临床、多拜名师具有同等重要的地位。早年读书领会五更泻的病机脾肾阳虚,心存疑惑。泄泻不发生于阳气最虚的子夜,却发生在阳气始升的五更,“阳气当升而不能生”,不能自圆其说,后读山东中医药大学李克绍教授文章才恍然大悟。李老认为五更泻的病机除了脾肾阳虚,肾之闭藏不及,还有肝气疏泄太过。五更为肝气主时,肾阳虚,闭藏不及,肝气主时,肝气疏泄太过,因此,此时容易发生泄泻。四神丸用吴茱萸温中而不用干姜,也有用吴茱萸降逆平肝之意。受此启发,临床治疗易于后半夜发作的疾病,如男子遗精,小儿遗尿,女子梦交以及更年期综合征后半夜多汗等,常采用平肝、柔肝、敛肝的思路,屡受佳效。曾治国务院侨办一将近60岁男士,经常后半夜惊醒,汗出,影响睡眠,采用二仙汤加用白芍柔肝,煅龙骨、煅牡蛎平肝敛肝,后症状很快就改善。

恩师吕仁和教授,在二十多年前,就提出糖尿病并发症防治“二五八方案”,强调糖尿病的治疗目标是健康、长寿,而不是仅仅控制好血糖。健康就是提高生活质量,长寿就是延缓并发症发生、发展的时间,从而延长寿命。五项观察指标指血糖、血脂、血压、体重、临床症状。八项治疗措施,包括饮食治疗、适当运动、心态平衡、中医药治疗、口服降糖药治疗、胰岛素治疗、针灸推拿、气功。吕老师提出治病的目标是为了健康长寿,实际上与循证医学强调的终点事件评价相类似。而衡量指标,不仅仅关注血糖,其他指标也同等重要。尤其难能可贵的是提出血糖控制目标应因人而异,餐前血糖控制在5-6-7(mmol/L),餐后血糖控制在8-9-10(mmol/L),实际是中医学整体观念以及强调个体化治疗思维的体现。中医学的许多理念,具有先进性,有待于我们用心体悟。

2 悟性体现着人类智慧,有关哲学思维、人文素养与人生阅历

赵进喜教授:

悟性受很多与身俱来的因素影响,正如徐悲鸿、齐白石等艺术大家之所以有很高艺术成就与他们先天素质很高有密切关系。同时,悟性与其思维方式、性格特点也很大关系。研究发现,不同性格特点的人所能胜任的工作不同。如有的人做事特别认真、细心,对数字比较敏感,可能适合做会计等工作;有的人思维活跃,有闯劲,那么就可能适合于开拓探索之类的工作。学习中医是需要悟性的。眼见行医数十年,不得其门而入,疗效平平,提示悟性不高。再者,悟性与一个人的文化修养也有一定联系。俗话说“文是基础医是楼”,就是在强调好的文化基础对学好中医的重要。北京四大名医之一萧龙友先生本是清朝的拔贡出身,当过官员,民国后弃政从医;施今墨先生早年追随孙中山革命,最后有感于军阀混战,改做中医。皆因疗效卓著,很快成为名医。实际上与其行医前深厚的文化基础密不可分。

学习中医,需要有一个比较全面的哲学观。就阴阳而言,阴和阳本身就是互生互用,互根互制,阴中有阳,阳中有阴,所以阳生阴长,阳杀阴藏,阴阳两方面不能分割,一定程度上可以说是高度统一的。只强调扶阳,哲学上站不住脚,也与《内经》理论相抵牾。《素问·阴阳应象大论》云:“阴阳者,天地之道也,万物之纲纪,变化之父母,生杀之本始,神明之府也。”实际上就是“事事有矛盾”“时时有矛盾”,阴阳相生相制,是一切事物发展的原始动力。阴阳对立统一哲学思想,对我们认识中医问题具有重要意义。所谓“阴中求阳”“阳中求阴”,如此六味地黄丸、金匮肾气丸、左归丸、右归丸方义,就不难理解了。

贾海忠教授:

哲学是所有学问的灵魂。早年曾读大量的哲学专著,包括中国哲学史、欧洲哲学史,对学习中医有很大帮助。要提高我们的悟性,首先要有一个非常好的哲学基础。因为悟性与知识无关,是一个智慧层面的东西,知识结构会影响悟性。已经掌握的知识,既可是进步的阶梯,也可能是进步的障碍。善于发现问题,才说明已有悟性。临床上如何将中西医很好地统一起来,服务临床,就需要智慧,需要我们提高悟性。如果看不到二者统一性,仅仅看到其对立,不能算是一个有悟性的医生。执着于某一个知识、某一观点、某一个学科、某一个老师的教导,提示尚未真正开悟。悟性是智慧的体现。

悟空是悟性的最高境界。即《金刚经》所谓“一切有为法,如梦幻泡影,如露亦如电,应作如是观”。万物皆空乃指所有物与物之间的关系皆空,空不等于没有,乃是事物不难独立存在的一种状态。如影子的形成,人、太阳、地面缺一不可,影子依然是客观存在,但如果没有人,没有阳光,影子何来?万事万物及其之间的关系,是常变常新的,所以追求永恒,往往落空。看淡自己,放弃执着,才能不断有所发现,从而提高自己的悟性。

朱立副主任医师:

学习中医,需要悟性,悟性的培养关系到社会、人文、历史、哲学以及天文、地理等多学科知识的涉猎。因此常见文科素养高的学生更容易接受中医的思维方式,而偏理科的学生,却难以深入中医的学习。反之,学习中医对人的性格和三观也有影响。因为中医学强调宏观和整体、阴阳对立统一、互根互用、天人相应等哲学思想,不仅可以指导我们临床实践,也会影响个人心理、思维与行为方式。对于一个现代中医师来讲,培养中医悟性,不妨在临床实践过程中思考和发掘中西医汇通的点,追求和而不同,灵活运用中西医两种思维方式,以提高临床疗效。如中医理论认为肾主骨生髓,髓生血,而现代医学也发现肾脏可以分泌促红细胞生成素,促进骨髓造血,而中医从肾论治贫血收效卓著;再如从痰、瘀认识动脉粥样硬化斑块,提高了冠心病临床疗效等等。曾跟随一位西学中老师抄方,见其常用现代医学解释一些中医临床问题,比如风心病、心功能不全患者,处方银翘散合生脉散、五苓散加减,常用强心、利尿、抗感染来解释,虽未必贴切,也有利于学生理解,提高学习兴趣。临床治疗胃食管反流,常将中医的理气通降、和胃制酸治法,比作现代医学的促进胃肠动力、抑制胃酸、保护胃黏膜功效,使患者更容易接受,有利于配合治疗。因此,提高中医的悟性需要有一定文史哲背景,还需要处理好中医和现代医学的关系,不要仅见其对立,更要理解其相统一的一面。

肖永华副教授:

悟性实际上与社会阅历也有很大关系。在新加坡讲学时,学员普遍年龄较大,最年长者71岁,学习精力明显不如年轻人,同时中医理论基础也比较差。但是,我意外发现这些学员对于中医临床的理解能力与国内年轻学生相比,普遍更胜一筹。尤其少有国内年轻学生容易钻牛角尖的情况。现在回想,这应该得益于他们普遍具备的较为丰富的社会阅历。社会阅历与经验,让人能更容易理解各种复杂关系,接受事物的多样性复杂思维特点。中医学的特点就是理论多元而复杂。理解事物的复杂性可能是我们中医悟性的一个重要方面。我曾经和数学专业、信息科学专业等领域的专家探索交叉学科研究中医的方法。在这过程中,大家都深深体会到中医的复杂性、模糊性、多系统性等诸多特点,这也导致很难用简单明了的语言去阐释中医问题。即便是应用目前最前沿的数学方法和最先进的信息技术来研究中医,也将是一项复杂棘手、极富挑战性的艰难工作。鉴于此,从各个角度提升个人阅历,增加社会经验,有利于理解中医的复杂性。

3 提高中医悟性,需要熟读经典,勤于临床,多拜名师

赵进喜教授:

提高中医悟性,除需要有较高的文化素养以及哲学思想指导外,还得下苦功夫,熟读经典,以全面继承中医精髓。否则,人家说“阳主阴从”,立刻就认可所有疾病都需要首先温阳。贾海忠教授曾用附子理中汤治疗舌干红无苔,但如果一见舌干红无苔就用附子理中丸,肯定会出问题,毕竟养阴生津治疗干红无苔是最常用的思路。《素问·生气通天论》指出:“阳气者,若天与日,失其所,则折寿而不彰。……阳气者,烦劳则张。”意思为阳气非常宝贵,就好像天上的太阳一样,万物生长靠太阳,但如果阳光太过,树苗就会被烤焦。在人体阳气太过也会折寿。因此,《内经》反复强调“清静则肉腠闭拒,虽有大风苛毒,弗之能害”,强调的是清静,恬淡虚无,不能烦劳过度,若阳气过用,则使阳气弛张;并不是在强调阳虚需要扶阳。由此可见全面掌握中医精髓的重要。

三阴三阳体质学说的提出,实际上就是我在反复研读《伤寒论》基础上,结合多年临床实践所悟。《伤寒论》指出:“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也。”争议颇大,日本学者丹波元简解释“发于阳,发于阴”,是说阳盛体质与阴盛体质,能启发思路。天津攻读硕士学位期间,某日在古文化街偶遇泥人张作品“十八罗汉斗大鹏”,发现十八罗汉面对从天而降的大鹏,表现不一,顿悟人群有三阴三阳十八种体质分类方法。这种分法实际上是基于道家“道生一,一生二,三生万物”哲学思想指导下提出来的。所以能提出三阴三阳体质学说,实际上与刻苦学习、反复思考密不可分。

另外,多拜名师,学习别人的间接经验也很重要。如治疗小儿抽动秽语综合征提出“五脏藏神——调整五脏”的治疗思路,就收到了刘弼臣教授“从肺论治”思路的启发。刘老治疗小儿秽语综合征常用山豆根、板蓝根、黄芩、黄连、苍耳子、辛夷花等清肺利咽、宣通鼻窍。联系到《内经》讲五脏藏神,如心藏神、肾藏志、脾主意、肝藏魂、肺藏魄,提示青少年身心疾病,应重视调整五脏。重视根据具体临床表现,或侧重于清肺,或侧重于凉肝、柔肝。如患者肺热咽痛为主,清肺热,药用板蓝根、桔梗、甘草、黄芩、重楼;如果注意力不集中,即以调理脾胃为主,药用陈皮、半夏、白术、茯苓、炒麦芽等;如果记忆力下降,则应该补肾,药用生地黄、龟板、制远志等。调整五脏,即可益智宁神,可明显提高疗效。可见,读经典、勤临床、参名师都是提高悟性的必要条件。

贾海忠教授:

提高中医悟性,必须提高中国传统文化修养。如果《内经》都看不懂,就很难说对中医有悟性。中医诊疗疾病与西医的对抗性思维不同,就西医而言,高血压要降压,低血压要升压,中医就不是这样,临床上通过中药补益正气,调整脏腑功能,常可以使高血压下降,低血压升高。再如,常有患者表现上半身热下半身凉,无从下手,运用中国传统哲学思维,调理气血就能治愈。

其次,应该重视中医基础知识尤其是中医经典的学习,仅学习教材是远远不够的,另外,还要在实践中学习。当我们运用中医的理论解决了临床复杂问题的时候,自然就对中医产生了兴趣,悟性在临床实践中也逐渐提高了。当我们在学习、与人交流的时候,要自然形成一种谦虚的态度,这样别人才会把有用的东西教给你。具体到我们实际工作的时候,我们不但要有悟性去理解古人讲的东西,还要仔细观察学习,善于发现问题,更重要的是临床实践中依靠我们的悟性去解决难题,这都是悟性的具体运用。还有,要想提高中医悟性,还必须得天天有疑问,没有疑问就没有悟性,越是有大疑问,越是有可能大彻大悟。所以说在学习的时候,尽信书不如无书,应该养成一个解决疑问的习惯。习惯于有疑问,又习惯于解决疑问,悟性自然就会升高到一个很高的境界。

肖永华副教授:

提高中医悟性,除应具备一定天资之外,还需钻研经典,多临床实践。记得早年投考吕仁和教授的博士生,吕老师曾评价“很有灵气”。吕老认为“有灵气”就意味着反应快,动手能力强,容易接受新知识,有较大发展前景。大学读书期间,成绩名列前茅。如王清任的“五逐瘀汤”,方药倒背如流,但临床应用却不知选择。后读印会河教授的《中医内科新论》,其中谈到应用身痛逐瘀汤原方加乌梢蛇30 g,治疗以窜痛表现为特点的痹证效果良好。应用临床,应手而效,这才真正学会这首方剂。

此外,跟师过程中也需要注意学习方法,继承学习老师的学术思想和临床经验一定要遵从老师的内心想法。例如以前看到吕老医案中的猪苓、茯苓,都解读为利水消肿。近期整理吕老的医案发现,慢性肾炎患者很多没有水肿症状,仍旧处方猪苓、茯苓各30 g。之后请教吕老师,得知主要是考虑到其有效成分猪苓多糖、茯苓多糖可修复肾小球足细胞的损伤,调节免疫,提高机体免疫力。因此,戒骄戒躁,谦虚沉潜,才能真有所悟。

庞博博士:

对于提高中医悟性应与“多拜名师”相结合。大学伊始拜于启蒙恩师祝肇刚先生门下,跟师侍诊五年余,后在赵进喜教授指导下攻读硕士、博士学位,每忆及赵进喜教授临床工作之余,日日研习经典,令人内心鼓舞。其间先后跟随王晓莲、吕仁和、贺思圣、花宝金、朴炳奎、冯建春等中医名家,并有幸得到樊正伦先生点拨《伤寒论》与《内经知要浅解》,得到王国宝先生点拨中药制剂、王春生先生点拨中药鉴定,所学涵盖中医、针灸、中药,受益良多。到广安门医院工作之后,成为中医肿瘤专家朴炳奎先生传承博士后,在跟师学习基础上,开始研究名老中医诊治肺癌的思维认知过程,对于朴炳奎先生辨病、辨证论治经验,基于药理学知识用药经验,以及综合治疗与个体化治疗相结合思路进行了总结、梳理,认为经验向知识固化的路径,实际上就是对于悟性的内在阐释与描述。有人说:跟师多了,会自乱阵脚。实际上,多拜师,可博采百家之长,兼收并蓄,才能应付复杂的中医临床。跟师学习,首先是形似,然后是神似,能不能做到,取决于悟性。临床实践中,治疗慢性肾衰,就用赵进喜老师思路,治皮肤病就用王晓莲老师思路,常可获效。曾治一位亲戚,患糖尿病肾病Ⅳ期,坚持服药三年,病情稳定,最近一次查尿微量白蛋白19 mg/L,就是在赵老师“三维护肾”思想指导下,采用了益气养血、活血化瘀、升清降浊、泄浊解毒治法。

此外,读经典对提高悟性非常重要。在信息化快速发展的今天,应该充分利用电子信息技术,比如平板电脑里面存储近6700册中医图书,如同随身携带图书馆,可以随时查阅,经典应熟读、常读,此外也有一些近现代医家著作,比如祝谌予、李克绍、何绍奇、干祖望、朱进忠、黄金昶等先生的著作,读完之后收获很大,可直接指导临床。

王昀博士:

提高中医悟性,首先要读经典,而做临床是悟性的基础,如果没有这些基础,悟性就是无源之水。其次,人文素养对于培养中医悟性也非常重要。好的中医,性格不应该偏执,学术应该有包容心。对不同的学派不同的观点,不能轻易否定,会着力挖掘不同观点之所以存在的立足点。学习的态度很重要。

4 结语

悟性在中医个人成才过程中具有非常重要的作用。悟性因人而异,除了先天禀赋不同外,主要与后天培养相关。悟性是智慧的表现,体现的是一种灵活的思维方式,与哲学观、人文素养、人生阅历等都有关系。要提高中医的悟性,就要注重提升中国传统文化素养,熟读经典,历史地认识经典,勤于临床,从临床中发现问题,多拜名师,善于学习老师的经验。勤学多思,则悟性自然可以提高,最终甚至有可能大彻大悟。

赵进喜教授简介

北京中医药大学东直门医院主任医师、教授、博士生导师,医学博士,中医内科教研室主任,国家中医药管理局内分泌重点学科带头人,首届全国中医优秀临床人才,北京高校教学名师。

贾海忠教授简介

中日友好医院中西医结合心内科主任医师、教授,硕士研究生导师,全国第二批优秀中医临床人才,全国第三批名老中医史载祥教授的学术继承人。

肖永华博士简介

北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科副主任医师、副教授、硕士生研究生导师,医学博士,师从首都国医名师吕仁和教授。

朱立博士简介

北京中医药大学东直门医院内科副主任医师,医学博士,师从赵玉庸、王新月教授等。

庞博博士简介

中国中医科学院广安门医院主治医师,医学博士,师从祝肇刚、赵进喜教授等,首都国医名师朴炳奎教授传承博士后。

王昀博士简介

北京中医药大学第三附属医院2014级在读博士研究生,师从赵进喜教授、赵海滨教授。