炙甘草汤君药探究

2015-03-20王雨桐王蕾

环球中医药 2015年8期

王雨桐王蕾

“炙甘草汤”又名“复脉汤”，最早来源于汉代张仲景之《伤寒论》。方由炙甘草四两，生姜三两，人参二两，生地黄一斤，桂枝三两，阿胶二两，麦门冬半升，麻仁半升，大枣三十枚组成，用以治疗“脉结代，心动悸”［1］为主的病证。其后，唐代孙思邈在《千金翼方》中应用此方治疗“虚劳”［2］，唐代王焘亦在《外台秘要》中记载本方“又疗肺痿涎唾多”［3］。虽然本方所治之证不同，但分析其基本病机却有相似之处，即为营卫气血皆虚，阴阳俱衰。本方疗效卓著，至今仍被广泛应用于临床治疗心律不齐、室性早搏等疾病。但历代医家却一直对方中炙甘草和生地黄孰为君药缺乏共识，下文将从诸家论述与本人的认识探究炙甘草汤方之君药。

1 炙甘草汤以炙甘草为君药的观点

炙甘草为君者以丹波元简、许宏和钱潢等为代表;丹波元简《金匮玉函要略辑义》［4］载甘草此药可“通经脉，利血气”“通九窍，利百脉”，生用性凉，炙用则温。所以用于四逆汤中可治逆冷，用于炙甘草汤中可复失脉。此外，在《伤寒类要》中治疗“伤寒心悸脉结代”，用甘草二两，水三升，煎服，单甘草汤，其义可知。明代许宏在《金镜内台方议》［5］中也认为，心中悸动且其脉结代，应为阴虚阳少，故用炙甘草为君，臣以人参、大枣，行补气之功;佐以桂枝、生姜，益正气，使以麦冬、阿胶、麻仁、地黄，滋阴养血，以清酒为引而能通，以复脉者也。清代钱潢《伤寒溯源集》中谈到甘草“生能泻心下之痞，熟能补中气之虚”［6］，故用之以为君。

近现代医家岳美中认为炙甘草汤显然以甘草为君。现在有甘草、地黄的君药之争，乃后世不深究仲景制方之旨。方中大枣用至三十枚之多，是与地黄助甘草通经脉、利血气。国医大师王绵之深研方剂组方理论，对此也认为炙甘草为主药，因其证为阴阳气血俱虚，只能以甘药调之，不可饮以至剂［7］。全国高等中医药院校教材方剂学二、三、四版也是以炙甘草为君。苑述刚等人总结前人经验，认为炙甘草既可温通阳气，畅行经脉而复脉，又可化生阴血，养心止动悸，一药两用，故为君药［8］。

2 炙甘草汤以生地黄为君药的观点

但也有一些医家认为生地黄为君，其中当以清代柯琴为先。柯琴《伤寒来苏集》伤寒附翼中论炙甘草汤“用生地为君，麦冬为臣，炙甘草为佐，大剂以峻补真阴，开来学滋阴之一路也”［9］，认为用炙甘草为方名，只是借用其载药入心经、补中气之效。清代王士雄《温热经纬》卷五方论中认为生地黄之用“在其脂液，能荣筋养骸，经脉干枯者，皆能使之润泽也……脉者原于肾而主于心，心血枯槁，则脉道泣涩”［10］，此汤可使充其脏腑百骸之阴精。目前九版《方剂学》教材仍采用以生地黄为君药。赵宝林等则认为生地黄滋阴养血，清热生津，其味甘性凉，与麦冬相配，峻补真阴，散寒复脉，姜枣和营达邪，则真阴自复［11］。

3 讨论

历代医家对炙甘草和生地黄孰为君药见仁见智。笔者分析古今文献，结合自己的体会，认为炙甘草汤方中的君药应为炙甘草，理由有以下几个方面。

从炙甘草汤之方证来讲，本方证为寒伤心主，素体多虚，阴阳俱衰。心阳虚鼓动脉气无力，则脉结代，心阴虚心失所养，而心动悸。而对于阴阳俱衰的治疗，早在《灵枢·终始》中即有记载:“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者，可将以甘药，不可饮以至剂。”［12］文中所提之“甘药”，分析仲景用药特点，多为甘草、饴糖之类。例如治疗阴阳营卫俱弱的小建中汤方证，用药不可过于寒热，以甘药饴糖建中阳，达气机，生化源而平调阴阳。同样炙甘草汤中炙甘草性温味甘，入心、肺、脾、胃经，长于补气和中，可建立中阳，资其化源，通利血脉，缓急和中。正和其方证，故炙甘草为君药。

进一步分析本方证属太阳病桂枝汤证之变证，故炙甘草汤是在桂枝甘草汤的基础上加减而成。桂枝甘草汤为温通心阳之祖方，而炙甘草汤以炙甘草、人参、桂枝、生姜、酒补益心气，温通心阳;用生地黄、麦冬、阿胶、麻子仁、大枣补益阴血。诸药相合，则气血充养，阴平阳秘，心悸可安，脉结可复。所以此方用炙甘草之意即为温阳益气，复脉定悸，且魏晋陶弘景《名医别录》中载:炙甘草“通经脉，利血气，解百药毒。”［13］故张仲景取炙甘草为此方名，而不用生地黄，意为炙甘草为方中功用最大者，其理应为君药。用大量生地黄有填充血海之意，与炙甘草配伍，使方中静中有动，动静结合，“阳化气，阴成形”，阴阳二者，以阳为先，气血两虛，以气为先，而此方证的病机应为气血阴阳虚衰为主，尤以阳气虚突出。虽然本方炙甘草用量为四两，而生地黄用量却为一斤，但纵观其方证、治法及其仲景用药规律等方面，炙甘草应为君药，体现了仲景补益气血阴阳求治于中焦脾胃(即重用炙甘草配人参、大枣、生姜)和治心顾及体(阴血)用(阳气)的辩证关系。

大量的临床研究证实，炙甘草汤在治疗心律失常等疾病方面取得了很好的疗效。于永杰等［14］归纳总结91篇关于炙甘草汤文献，发现治疗心律失常者约有60篇。邢建东、黄富献等［15-16］应用加减炙甘草汤治疗室性早搏或缓慢型心律失常，症状改善率与西药对照组有显著差异。其中方中炙甘草用量分别为60 g和25 g，均比同方中生地黄用量还高，也说明了炙甘草在方中的重要意义。现代药理学研究也发现，本方延长心房肌不应期、对抗BaCl2诱发的心律失常有效。如陈兰英等［17］研究发现炙甘草汤中甘草酸、人参总皂苷和麦冬总皂苷3种有效成分合用能明显降低大鼠离体右心房肌自律性和左心房肌兴奋性，延长大鼠左心房肌功能不应期，抑制肾上腺素致大鼠离体乳头状肌自律性和心律失常。而缺少这3种成分的汤药，其作用明显低于全方。由此可见，炙甘草汤对于治疗心律失常大鼠具有显著疗效，而其中3种有效成分发挥的效果更为突出，这也从一侧面反映出炙甘草在方中的君药地位。沈玲等［18］通过电生理实验证明炙甘草汤及甘草酸单胺盐对于延长豚鼠离体心肌有效不应期和动作电位，以及最大除极速率的改善效果良好。黄维良等［19］研究发现生甘草与炙甘草均具有明显预防心律失常的作用，并且炙甘草在对抗BaCl2诱发大鼠心律失常方面优于生甘草。上述各项研究结果提示，炙甘草对于心脏的药理作用具有多向性，也为张仲景用炙甘草提供了客观依据。