刘慧敏，陈越洋

（1.阜阳师范学院 教育学院，安徽 阜阳 236041；2.华东师范大学 学前教育与特殊教育学院，上海 242000）

1 前言

自闭症在1980年美国精神疾病协会（The American Psychological Association，APA）颁布的精神疾病诊断与统计手册（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM）第三版中归为广泛性发育障碍分类，其在症候表现上具有多样差异性，而且它的早期诊断体系与病因学理论的关系复杂，与其他儿童期障碍又存在着一些共同特征，所以自闭症在诊断和分类问题上具有极大的复杂性.然而自闭症的诊断又是至关重要的，它在推进该领域的研究、临床工作者实施评估干预、教育者和其他社区服务在合理安置自闭症儿童和成人等方面有着重要作用.关于自闭症诊断标准的质疑和争论一直未曾停止，在过去很长一段时间内，自闭症依赖症状描述和主观判断的情况逐渐减少，但诊断方法越来越多，有的甚至完全相反，这使实证研究主要以提炼重要诊断特征和发展客观评估为目的.[1]

在随后的DSM修订过程中，自闭症诊断越来越具有灵活性及扩张性，目前已成为被广泛认可的自闭症诊断体系之一.2013年美国精神疾病诊断标准（DSM-V）的自闭症诊断标准再次修订，[2]对整个谱系障碍结构进行调整，对自闭症的三大核心症状，即社会交往障碍、言语与非言语发展障碍以及重复行为和异常的兴趣爱好，进行了修订，使自闭症的认定标准有了更精确的准则，这是美国精神病协会14年来第一次的重大更新，意义深远.各领域相关人员应对其给及广泛的关注，分析它的变动及其影响，同时使得我国从中获得对自闭症诊断及相关研究的开展提供有价值的信息.

2 DSM-V中自闭症儿童诊断标准的变化

DSM-V规定自闭症谱系障碍确诊需满足五个标准，其中前两个标准阐明了自闭症谱系障碍的核心症状，其诊断标准的变化具体表现在以下几个方面.

2.1 名称及分类发生变化

新手册中用自闭症谱系障碍（Autism Spectrum Disorder）取代广泛性发展障碍（Pervasive Developmental Disorder），取消原先在该类障碍下包括自闭症、阿斯伯格综合症、儿童期瓦解性障碍(Childhood)以及待分类广泛性发展障碍的亚类，并移除原来的雷特综合症.

2.2 精简合并核心症状

由第四版的社会交往、语言/交流、重复/有限的刻板行为三大类核心症状合并为第五版的两大类：社会沟通的交往障碍、限制性兴趣/重复行为.取消沟通发展迟缓这一大类，将原来语言对答语意使用的困难，及非口语沟通的缺陷，改列到A1和A2.将怪异的仿说和固定的表达方式等改列到B1和B2，强烈狭窄固定的话题，也可列B3.

2.3 针对症状的严重程度进行分级

DSM-V新发布的精神疾病诊断标准，对自闭症谱系障碍的不同严重程度根据社会交流及局限重复行为这两类症状分别分为三级，三级最严重（“需要非常大量的帮助”），一级最轻（“需要帮助”）.

2.4 增加感知觉的诊断标准

在限制性兴趣/重复行为这一判断标准中，新增加在感官方面“过多”或者“过低”的反应（包括疼痛、温度、声音、触感等）.

2.5 放宽发病时间

起病时间由原来定义的三岁前起病放宽到整个童年早期.并认为发病症状在年幼时就有体现，但有可能因为家长或照顾者在社交沟通上的支持，而比较晚发现自闭症儿童的症状.

3 述评

3.1 诊断结果更加清晰科学

DSM-V最著名的诊断标准改变为不再使用“广泛性发育障碍”，并且取消原该类障碍包括的亚类别，将统一称为“自闭症谱系障碍”，解决了过去各亚类之间有时无法为划定清晰的界线的烦恼.

DSM-V采用谱系的概念取代分亚类的诊断，能够很好的呈现自闭症的内部高度异质性，并且避免了在障碍名称的使用上混用或通用的现象，使得疾患将不再只是“类别分类”.自闭症谱系说这一提法本身也具有极大的意义，反映了DSM-IV中四个独立的障碍实际上是在两个核心领域表现为不同症状严重性的单一医学状况，谱系中每种颜色都象征着自闭症可能的症状或伴随可能出现的特质，以语言能力及智能状况为例，深浅颜色代表该症状的严重程度，每一个自闭症，都是一道独一无二的光谱，这样的诊断描述及分级更切合自闭症的状况，也更能反应出自闭症的优缺点，这样的诊断标准可以帮助自闭症谱系障碍患者得到最恰当的治疗.而此变革却在高功能社群（尤其是阿斯伯格症）之中引起了相当激烈的讨论，担心失去原有的标签/身分认同，也引起了部分患者及其家属的担忧，患者曾经因此获得的心理舒缓或荣誉感可能会不复存.[3]

3.2 在诊断上更有效率

有研究[4]认为新版DSM更加严谨，原先根据DSM-IV有诊断的会减少47.79%.研究者表示达到DSM-V自闭症诊断的标准，一定同样能达到DSM-IV的标准.目前为止，最大、最严格比较DSM-IV和DSM-V诊断标准的研究[5]显示，使用DSM-V的标准，只有4052位儿童符合诊断标准（依据DSM-IV都有正式诊断，且年龄介于2-17岁的4453位儿童），相对于DSM-IV的诊断减少了9%.DSM-V诊断更有效率不仅体现在剔除不应划分为自闭症的患者，更体现在根据自闭症的两大核心障碍将根据DSM-IV漏诊的患者重新涵盖进来.研究表明虽然有儿童被挪去原先的诊断，按照DSM-V却有新的儿童得到诊断.

DSM-V将原本社交、语言和行为的三个主要诊断范畴统整到两个合并的行为类别.因为沟通及社交行为上的缺陷是无法分开讨论，所以合并成单一症状来进行诊断及描述，再结合环境及情境的因素进行自闭症社交沟通缺陷诊断的考虑.同时自闭症在语言方面的缺陷，在过去被认为是阿斯伯格症及自闭症的差异处.但在DSM-V中则认为语言方面的缺陷不是自闭症特有的缺陷，也不是出现在所有自闭症上.ASD个体所表现的语言问题应该是由其社会性交往障碍所致，而不是独立的原发性核心症状.因此新的诊断标准将多个社交及沟通的诊断分项合并，在诊断上更有效率.但是美中不足的是，新版DSM对症状的描述依旧相对笼统，虽然对一些客观行为进行了举例，但是对其具体内涵和诊断尺度的把握仍有不足，[6]希望在将来的修订工作中能有进一步的改善和提高.

3.3 更有效指导自闭症干预支持服务

新版DSM对ASD做分级诊断，对于DSM系列诊断手册来说也具有划时代的意义.然而各程度等级间的划分，对分级标准进行进一步的具体化，同时也需加强对专业人员的训练与培养.[7]

3.4 增加感知觉诊断标准，有更好地鉴别自闭症谱系障碍儿童

DSM-V增加了感知觉的诊断标准.以往的DSM手册中始终没有对其进行正式描述，对自闭症诊断标准的描述大都停留在对外显形异常行为的叙述.例如反复甩手，对物体或部件持久沉迷，却并没有未对这些行为背后可能存在的核心的特质进行提炼.随着研究的不断深入以及对其病因的不断探究，研究者发现自闭症个体某些特异的行为临床表现虽然千差万别，但原因可能相同，即都源于个体对特殊感知觉刺激的反应或追求，特别是听觉、嗅觉及身体本位觉的追求.DSM-V注意到了这一点，并顺应趋势对其进行细致归类诊断，这将极大的提高鉴别自闭症谱系障碍儿童的效率，并为干预提供更直接的指导.[8]

3.5 便于开展早期诊断及早期干预工作

相较于DSM-Ⅳ要求的起始年龄36个月，DSM-V在诊断年龄方面要求症状群必须在发育早期出现.需要提及的是，在发展初期，由于个体的社交需求还达不到相应的能力水准之前，可能会导致症状无法全部外显，或者因为之后被学到的策略所掩盖.这样的诊断变化有助于早期诊断和干预工作的开展，也有助于进一步展开自闭症的病因学探索.大量的研究表明，对自闭症幼儿的早期诊断以及随后的早期干预服务，对其社会性能力缺陷的补偿以及行为问题的矫正具有极其重要的意义.[9]

4 启示

4.1 重视临床工作的需要

DSM-V改变诊断标准的原因之一，是有些地方不为病患提供特殊服务，或者提供的服务少于诊断为自闭症的人.我们以往可能把精力更多的放在了将患者归属到某个亚类中，并且没有意识到这可能不是临床上的真正需要.从自闭症研究的需要角度来说，研究者可能有充分的理由选择考察是否在自闭症谱系之中可能发现特定的、不同的亚群.而从帮助病患的角度来说，花费时间去把他们归属到某个亚类中是没有意义的.临床的主要任务是确定其是否有自闭症谱系障碍，然后去评定其能力模式.DSM取消了原广泛性发展障碍的亚类也体现了要把帮助有自闭症谱系障碍人士的需要和研究的需要区分开来这一要求.

4.2 完善诊断工具和方法

DSM诊断标准的变动必然引起自闭症诊断方法的调整以及诊断工具的修订，与DMS-IV相比，一则，DSM-V在疾病分类差异发生了极大变化：新增15种，删除2种，合并28种.二则，在精神疾病诊断评估的维度上，DSM-V修订建议采用人格障碍采用纬度的类别[10]，进行多维度评估，以便使诊断结果更为准确，且此评估因素与多数患者的预后和治疗方案高度相关.第三，心理因素影响其他医学情况在DSM-V中是一个新的精神障碍，以前在DSM-IV是被包括在“其它可能成为临床关注的焦点的情况”中，突出其作为主干的诊断.再者，DMS-IV过于强调对躯体症状医学解释的缺乏，难以解释的症状以不同的程度呈现，而DSM-V新增医学难以解释的症状，因为它可能确定地显示出症状与医学病理生理学的不一致性.最后，重新界定发病的起始年龄可以更有效的根据新近研究成果针对低龄幼儿进行早期筛查或评估，则有助于完善整个临床诊断系统工具.

4.3 做好完善支持服务及政策改革的准备

DSM-V的诊断标准延续了DSM-IV对自闭症的诊断标准宽泛的趋势，这有可能将导致自闭症确诊人数的再次激增，这使医疗、康复、教育以及社会支持系统等将面临较大的压力.同时，从前广泛性发展障碍中的各亚类别，在新标准通过后，都应为其制定相应的政策，使他们在干预上获得支持，不会因为阿斯伯格综合征等诊断症状的合并而导致患者失去国家和社会的医疗福利政策的支持与帮助[11].那么政府必须完善目前自闭症儿童干预及相关服务的法律及政策，并进一步推动自闭症患者医疗保险相关法案的出台，在自闭症的各项干预服务上给予更多经济或政策上的支持或保障.

〔1〕施赖布曼.追寻自闭症的真相[M].上海:上海人民出版社,2013.44.

〔2〕陈文雄.孤独症 70年：从 Kanner到 DSM-V[J].临床儿科杂志,2013(11):1001-1004.

〔3〕Ghaziuddin M.Brief Report:Should the DSM V Drop Asperger Syndrome? [J].JOURNAL OF AUTISM AND DEVELOPMENTAL DISORDERS.2010,40(9):1146-1148.

〔4〕Matson,J.L.,Kozlowski,A.M.,Hattier,M.A.,Horovitz,M.,&Sipes,M.(2012).DSM-IV vs.DSM-5 diagnostic criteria for toddlers with Autism.Developmental Neurorehabilitation,15(3),185-190.doi:10.3109/17518423.2012.672341.

〔5〕Huerta M,Bishop SL,Duncan A,et al.Application of DSM-5 Criteria for Autism Spectrum Disorder to Three Samples of Children With DSM-IV Diagnoses of Pervasive Developmental Disorders[J].AMERICAN JOURNAL of PSYCHIATRY.2012,169(10):1056-1064.

〔6〕Wing L,Gould J,Gillberg C.Autism spectrum disorders in the DSM-V:Better or worse than the DSM-IV? [J].Research in Developmental Disabilities.2011,32(2):768-773.

〔7〕〔8〕陈莲俊.自闭症诊断与服务的发展趋向——美国《精神疾病诊断与统计手册》第五版草案评介与预测[J].中国特殊教育，2011(08):59-65.

〔9〕Myers S M,Johnson C P.Management of children with autism spectrum disorders[J].PEDIATRICS.2007,120(5):1162-1182.

〔10〕武宁强.ICD_11和DSM_V精神障碍分类修订工作面临的问题 [J].国际精神病学杂志.2011(03):164-166.

〔11〕邹小兵.美国精神疾病诊断分类手册第5版“孤独症谱系障碍诊断标准”解读[J].中国实用儿科杂志.2013(08):561-563.