赵文生，朱 成，李志豪

我科2008年1月－2014年12月对88 例高血压脑出血破入脑室导致双侧脑室、第三、四脑室铸型的患者采用单侧或双侧软通道穿刺侧脑室引流术，尿激酶及生理盐水置换冲洗引流的方法［1］，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组88 例患者，男48 例，女40 例;年龄47～77 岁，平均年龄62.7 岁。均行颅脑CT 检查，出血部位:基底节区53 例，丘脑区27 例，小脑出血8 例。出血量在40～170 ml。破入脑室系统，中线结构移位者有29 例。发病距手术时间:1～3 h 者56 例，4～24 h 者32 例。血肿类型:单侧脑室血肿铸型43 例，双侧脑室血肿铸型12 例，全脑室系统均有血肿但未完全铸型25 例，小脑出血合并四脑室铸型2 例，未铸型6 例。

1.2 手术方法 常规消毒，采用局麻或全麻下钻孔，钻孔部位选在眉间后10.5 cm，中线旁2.5 cm。穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道假想连线方向，深度一般在4～5 cm。置入直径为2.0～3.0 mm 的硅胶脑室引流管。如进行有创颅内压监测，颅内压探头管植入血肿偏少一侧脑室。根据脑室血肿类型，采用单侧或双侧脑室穿刺，如首次穿刺侧脑室失败，可调整方位穿刺到侧脑室内为止。可用5 ml 注射器缓慢抽吸清除血肿液态部分。对于脑室系统有血肿或脑室铸型者行双侧脑室穿刺，并术中行脑室灌洗尽量多引出血块，打通三脑室，冲洗血肿腔之后，接无菌引流袋。术后复查头颅CT 了解引流管位置、有否再出血，然后向腔内注射用生理盐水稀释为2 ml 的2 万U 尿激酶，闭管2～3 h 后放开引流，每天注射2次，至血肿基本消失或少许残留后拔除硅胶脑室引流管。其中2 例小脑出血在40 ml 左右，在行脑室外引流术后直接行后颅窝开颅血肿清除手术。

2 结果

本组拔除引流管时间均在术后4～8 d 之内。4 d 内意识清醒者36 例，1 周内清醒者23 例，2 周内清醒者15 例，其中放弃治疗者11 例，死亡者3 例。术后24 h 内因脑疝死亡者2例，术后第3 天再出血死亡者1 例，有10 例在术后9～46 d 内因并发肺部感染、上消化道出血、全身多器官功能衰竭放弃治疗出院。2 例小脑出血术后并发颅内感染，1 例控制，另1 例放弃治疗出院。痊愈出院74 例，61 例随访3～6 个月，失语5例，偏瘫15 例。

3 讨论

侧脑室穿刺引流术在高血压脑出血破入脑室的治疗中有着非常重要作用，直接清除脑室内的血块及引流出脑脊液，对帮助渡过颅高压危险期效果显著。通过注入尿激酶，加速积血的排空，可早期有效地清除侧脑室、三脑室内的积血，对预防急性期梗阻性脑积水的发生意义重大。本组有12 例全脑室系统铸型和25 例全脑室系统均有血肿但未完全铸型，早期行双侧脑室穿刺引流术并行腔内尿激酶冲洗，并无严重并发症出现。

关于手术时机有主张在急性期，也有的主张在亚急性期，前者认为血肿压迫3 d 以上即可造成严重的不可逆性神经损害，后者认为急性期内病情不稳定，血压波动性大，出血还未完全停止，可诱发再出血［2］。本组病例发病1～3 h 内手术者56 例，死亡1 例;发病4～24 h 手术虽然安全性高，但本组提示发病1～3 h 内手术风险不是很大。

预防术后再出血有学者认为，术后血肿腔内再出血的原因并非由于操作损伤所致;为了避免再出血，不宜早期进行手术，避免过度抽吸。笔者体会再出血与以下因素有关:(1)发病3 h 内手术再出血发生的机会较多。(2)患者术后血压波动大，烦躁者未能有效镇静。(3)血肿排空速度太快导致原出血动脉失去血凝块依托而又再次出血。本组术后3 d 内死亡1 例与出血还未完全停止有关。

本组颅内感染1 例，按感染有关要求处理，拔除脑室引流管，并进行脑脊液细菌学培养，选择敏感的抗生素;每天行腰穿放脑脊液或进行腰大池持续引流，将所放出的脑脊液进行糖、氯化物等检测，好转后改为每2 天做1 次腰穿。经上述处置均达到了控制颅内感染的目的。

丘脑出血破入脑室者预后差，本组丘脑出血破入脑室27例，术后意识障碍重，反复发生应激性溃疡，肺感染，全身多器官功能衰竭，预后差，最终患者家属对治疗无信心大部分选择放弃治疗。这与有的文献报道丘脑出血≥20 ml 者其死亡率高相符合［3-4］。

通过本组病例治疗，笔者体会:(1)凡双侧脑室引流，可在两穿刺针之间做对口冲洗;尿激酶每次2 万U 生理盐水稀释2 ml，闭管2 h，每日可重复2 次。(2)注意维持脑室外引流管通畅，可通过缓慢抽吸，冲洗，用手挤压外引流管等方法。(3)引流管或引流袋要抬高离头部5～15 cm，维持一定的颅内压，以防止脑脊液短期内大量流失，造成低颅压，颅内负压及脑室内积气。(4)脑室系统出血严重铸型者均应采取双侧脑室引流，并术中行脑室灌洗尽量多引出血块，打通三脑室，以达到确切降颅压目的，较快改善脑脊液循环。(5)拔管前需闭管24 h，无颅内压升高才能拔管。

本组10 例进行了有创颅内压监测，植入带探头的引流管不但能引流而且可以动态监测患者颅内压情况，根据颅内压情况调整脱水剂的使用剂量和次数，对减少肾功能损害及电解质紊乱有帮助。

关于小脑出血，本组有8 例小脑出血，其中2 例出血量超过40 ml，四脑室完全铸型。我们认为，单靠脑室外引流不能解决问题，必须同时进行后颅窝开颅血肿清除，待四脑室完全显露后才能拔管。

［1］Usui M，Saito N，Hoya K，et a1.Vasospasm prevention with postoperative intra calthrombolytic therapy:a retrospective comparison of urokinase tissue plasminogen activator and cisternal drainage alone［J］.Neurosurgery，2004，34(2):235-244.

［2］Thiex R，Tsirkas E.Brain edema after intracerebral hemorrhage mechanisms，treatment options management strategies，and operative indication［J］.Neuosurg Focus，2007，22(5):1-7.

［3］liu M，Wu B，Wang WZ，et aI.Stroke in China:epidemiology，prevention，and management strategies［J］.lancet Neurol，2007，6(5):456-464.

［4］梁广榆，刘 瑞，高亚飞，等.脑出血破入脑室52 例外科治疗体会［J］.中华神经外科疾病研究杂志，2011，10(5):464-465.