高秀娟，王 芸，程宁宁，田荣娜

由于骨折多合并有不同程度的肌肉、肌腱、神经血管等损伤，肿胀成为骨折常见的临床表现。另外，长期卧床、患肢制动使静脉血流减慢，血细胞容易沉积形成血栓，这将进一步加重患肢肿胀。严重的下肢肿胀加重血流障碍，可诱发深静脉血栓形成［1］。血栓会进一步加重肿胀，从而形成恶性循环，不但影响康复，栓子脱落还可并发肺栓塞而危及生命［2］。有研究指出，减轻或消除患肢肿胀是创伤后康复的重要任务之一［3］。随着现代医学事业的突飞猛进，对骨折肿胀的治疗方法也有了新的突破，中医学与现代科技相结合，治疗方法日益呈现出多样化。笔者现就对骨折后组织肿胀的物理治疗方法进行综述，为临床物理治疗骨折后肿胀最佳措施的选择提供参考。

1 抬高患肢

创伤肢体在没有缺血的情况下，肢体抬高高于心脏位置，受重力影响利于血液回流而减轻肿胀，但是肢体抬得过高会减少肢体血供，导致肢体缺血缺氧，反而加重肢体肿胀。具体抬高角度与方法学者意见不一。农春花等［4］将87例创伤骨科病人随机分为观察组和对照组。两组病人术后均采用常规护理方法，对照组抬高患肢20°～30°或平心脏水平，关节屈伸功能活动；观察组患肢抬高70°～80°并进行量化功能锻炼和患肢按摩。观察组在术后7d疗效显著。然而邓珍良［5］探讨上肢骨折病人的患肢抬高角度与肢体消肿关系时，发现上肢骨折后患肢抬高60°为消除肿胀的最理想的高度。莫凌云等［6］针对100例肘部骨折病人比较悬吊抬高和枕抬高消除肘关节骨折病人术后肢体肿胀的临床效果，得出悬吊抬高患肢消肿效果好，有利于肘关节骨折病人术后早期功能锻炼。

2 局部冷疗

早在1992年Scheffler等［7］指出，冷疗有益于术后病人肿胀的消退。1993年Stckle等［8］提出持续冷疗的观点，并经临床证实持续冷疗在伤后及术后的消肿效果比间断冷疗更加明显。2004年经Hubbard等［9］学者系统分析后指出，冷疗对于消肿是起作用的，但冷敷的模式、持续时间及频率需要进一步的证实和探讨，而且缺乏相应的临床操作指南。Cina Tschumi［10］在一项基于 Medline、CINAHI和 Cochrane Library数据库数据的荟萃分析研究中探讨冷疗对术后肿胀的效果，但发现各种冷疗的使用方法和应用时间各异，并未得出关于冷疗使用的具体治疗规程。根据组织对温度的敏感性，有学者建议，冷疗温度不应低于10℃，持续时间应少于20min［11］。Meeusen等［12］认为，在损伤后24h～72h采用冷疗处理可减少局部余热对有活性组织的继续损伤，使局部血管收缩，降低局部组织代谢、肌肉的电兴奋和血管壁的通透性，减少充血和渗出，达到减轻肿胀或缩短肿胀时间并及时控制对组织细胞的损害。但国内学者认为，受伤19h～24 h后冷敷患肢其肿胀程度比较差异无统计学意义［13］。随着研究的不断深入加压冷疗得到更多专家的肯定。Meeusen等［12］发现，单独冷疗对消除水肿的作用有限，反而会因低温导致的血管局部缺血性损伤而增加水肿的发生，冷疗和局部压迫联合应用有较好的疗效。林爱玉［14］通过实验指出，早期应用脉冲式加压冷疗持续冷敷，不论从缓解疼痛、消除肿胀方面，还是缩短平均住院日及手术时间方面，都显著优于冰袋链冷敷。施丽琴等［15，16］也肯定了加压冷疗在骨折后消除肿胀的效果。

3 功能锻炼

持续被动活动（CPM）系借助机械装置早期被动活动患肢，属被动锻炼。黄小强等［17］指出，术后早期持续被动运动可促进肢体静脉和淋巴反流，减少血液淤滞，减轻下肢肿胀，是预防DVT的重要方法。孙银娣等［18］将接受人工髋、膝关节置换术病人随机分为观察组和对照组，对照组于术后生命体征平稳后开始下肢肌肉的等张收缩以及踝、趾间关节主动屈、伸练习。观察组在此基础上于手术后8h开始进行下肢持续被动活动，结果对照组肿胀发生率明显高于观察组。另外，张和云［19］认为，主动、被动功能锻炼均利于患肢的康复。孙智玲［20］进一步评价主动功能锻炼与被动功能锻炼对下肢骨折术后康复护理的临床价值，回顾性分析下肢骨折病人康复期使用下肢功能锻炼器（主动康复组）及使用关节功能训练机（被动康复组）的临床资料，发现主动康复组在肌力、伸屈角度恢复、肿胀、疼痛效果优于被动康复组。有学者提出，Buerger运动康复训练能有效预防或减轻下肢创伤病人下床活动后患肢出现的肿胀、疼痛和紫绀症状，缩短康复时间［21］。蒋伟亚等［22］探讨Buerger运动对下肢骨折病人术后患肢肿胀、疼痛的影响，术后前2d两组均用传统方法进行康复训练，从术后第3天拔除引流管后，试验组改用Buerger运动进行康复锻炼，对照组继续应用传统康复锻炼方法。结果术后第7天、第14天、第21天、第28天，试验组患肢肿胀和疼痛程度明显优于对照组。郑雪玲等［23］在研究中对此结论也给予肯定。

4 理疗仪器

刘承霜等［24］观察骨创伤治疗仪治疗闭合性胫腓骨骨折后肿胀，发现在治疗第4天、第7天后疗效显著优于单独应用甘露醇。另外胡玉梅等［25］应用低频结合磁疗治疗肿胀与运用七叶皂苷钠对照，结果低频结合磁疗不仅消肿作用迅速、可靠，且可预防感染、缩短病程，而且避免七叶皂甙钠治疗引起的不良反应。有学者提出，对于肘部损伤病人应用超声电导仪及超声电导凝胶贴片，分别给予局部镇痛药物、抗炎药物，在缓解疼痛、肿胀方面效果较好，对关节活动度也有很大的促进作用［26］。宁宁等［27］对间歇式气压治疗在骨折术后下肢肿胀病人中的应用给予肯定。足底动静脉脉冲系统加速下肢静脉血液回流，增加流速，从而缓解静脉血流淤滞，孙玉勤等［28］对全髋和全膝人工关节置换术病人进行分组研究，治疗组术后立即应用足底动静脉脉冲系统，持续24h应用，连续7d；对照组除了不使用足底A－V泵以外，其他治疗、护理和功能锻炼方法与治疗组相同。治疗组下肢胀肿减轻程度优于对照组。另有研究肯定动静脉泵对于骨折消肿镇痛效果显著［29］。Caschman等［30］对于单纯踝关节骨折病人研究，提出动静脉泵对于因肿胀不能行骨折复位内固定术的病人效果明显。Mader等［31］研究认为，动静脉间歇泵在术后消肿方面优于局部冷疗。空气波压力治疗仪采用加压泵增加神经血液灌注和氧合作用，提高神经的耗氧量，从而达到改善患肢功能的目的。魏冉等［32］在常规使用脱水药物加患肢功能锻炼来消除水肿的基础上加用空气波压力治疗仪，对肢体反复加压后再卸压，通过空气压力波的作用，依次按摩足部、小腿、膝盖、大腿，力度均匀，加上按摩速率与人体血流速率相近，从而产生肌肉收缩和舒张的类似作用，共治疗膝关节置换术后患肢肿胀40例，效果显著。

5 按摩及熏蒸

中医学认为，创伤及术后致患处经络受损，气血运行失畅，行伤而肿。管东辉［33］应用消肿袋外敷治疗外伤性下肢肿胀40例，其总有效率为92.5%。此外，中医认为创伤及术后多有局部气血不通、经络阻滞，而点按局部腧穴可疏通经络，促进肿胀的消退。林彩霞等［34］认为，通过治疗阳陵泉穴，可使局部毛细血管扩张，促使组织修复、加速血肿及水肿的消除和对致病痛物质吸收的作用。刘月姮等［35］研究表明，针刺血海穴使血瘀证病人的血液流变学和凝血现象及甲皱微循环的多项指标都有明显改善，说明该穴对血液的高凝聚状态和毛细血管形态及血流状态都有不同程度的影响，可调节新陈代谢，提高机体机能状态。另外一种物理治疗技术徒手淋巴引流技术，为基于淋巴系统的结构沿着特定的方向在皮肤上移动的一种轻微的按摩治疗技术。结合其他物理治疗技术用来治疗淋巴水肿以及一般水肿的病人。Eisenhart等［36］将55例Ⅰ°或Ⅱ°踝关节扭伤病人随机分为治疗组和对照组，由急诊中心的骨伤科医生用10min～20min完成徒手淋巴引流技术，治疗后与对照组比较，水肿消除非常显著。徐道明［37］对大鼠的实验研究表明，徒手淋巴引流对肢体软组织创伤后消肿的作用明显，并认为结合穴位点按能加速肿胀消退［38］。陈超［39］研究认为，徒手淋巴引流技术和主动手法训练均可降低关节置换术后肿胀病人的肿胀度和疼痛指标，但两种方法并无明显差异。

6 综合治疗

目前，有些学者将几种治疗方法联合应用并进行比较，在临床试验的基础上证实消肿的最佳措施。Cheing等［40］将83例病人随机分为4组研究证实，冷疗与脉冲式电磁疗法联合应用效果优于单独使用冷疗或单独应用脉冲电磁疗。张艳等［41］认为，踝关节主动功能锻炼前应用静脉泵（踝关节主动被屈）较功能锻炼后应用静脉泵能更有效地治疗踝关节骨折术后肢体肿胀。林妙君等［42］观察使用靴形吊带悬吊配合握力球训练消除桡骨远端骨折术后肢体肿胀的临床效果，对照组病人术后采用传统枕头抬高或应用前臂吊带悬吊的方法使患肢高于心脏位，观察组病人术后应用靴形吊带使患肢高于心脏水平并呈屈肘90°功能位，术后第1天开始配合使用握力球进行手指主动运动，靴形吊带悬吊配合握力球训练方法可加快桡骨远端骨折术后肢体肿胀的消退。王晓红等［43］将56例病人按照随机对照的原则分为观察组和对照组，对照组由骨外科护士进行常规的护理及康复指导，观察组由专业的康复治疗师进行康复训练及物理治疗，包括患肢抬高、被动活动、中频脉冲电治疗、位置转移训练、步行训练等。综合康复缩短了全髋关节置换术术后肿胀时间，减轻了肿胀程度。有学者指出，中西医结合治疗踝关节骨折的临床疗效与功能恢复比单纯应用效果明显［44］。陈志新［45］指出，活血止痛散熏洗结合功能锻炼比单纯功能锻炼治疗踝关节骨折术后肿胀效果更好。冯坡颜［46］应用中药外敷配合个体化功能锻炼可减轻髋关节置换术后肢体肿胀。于少平等［47］采用冷空气治疗仪、活血化瘀利水消肿中药热敷交替治疗肿胀，每日反复交替3次，以热敷结束治疗，总有效率达92%。

有研究显示，治疗组在药物治疗同时予以高压氧治疗后疗效较对照组好，肢体肿胀消退时间明显缩短［48］。张茗慧［49］探讨高压氧辅助治疗对骨科术后切口肿胀的临床疗效，得出术后切口肿胀辅助高压氧治疗可明显减轻组织肿胀、预防感染、改善微循环、减轻组织水肿。国内外的研究表明高压氧还具有促进骨质生长、促进伤口愈合，促进损伤神经修复和再生的作用，高压氧已经作为一种特殊的辅助治疗手段已逐渐应用于骨科临床［50］。

采取综合措施减轻术后肢体肿胀、预防DVT，对病人来讲可缩短术前等待时间、防止并发症的发生，早日手术可节约费用、缩短住院时间、促进功能恢复、早日回归社会。对医院来讲，缩短了平均住院日，提高了病床使用率和科室的经济效益。中医学与现代科技相结合，骨折肿胀的物理治疗方法日益呈现出多样化。目前相关研究也致力于对治疗方法的比较，为探索简便高效的消肿法提供临床依据。

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