卢芳燕，王华芬，胡晨璐，杨 静，施冬虹

（浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009）

在发达国家，60%以上的肿瘤患者为65岁以上的老年人［1］。肝胆胰恶性肿瘤手术复杂、创伤大，老年患者常合并多种基础疾病，心、肺、肝等重要器官功能有不同程度的衰退，免疫功能差，有较高的病死率和并发症发生率［2］，围手术期管理难度明显增大。2012年4月至2014年4月，本院肝胆胰外科五病区对185例老年肝胆胰恶性肿瘤患者加强围手术期护理，效果较好，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组185例，男101例，女84例；年龄65～84岁，平均71岁；合并高血压52例，糖尿病20例，冠心病2例；肝细胞性肝癌54例，胆囊癌14例，胆管癌34例，胰腺癌66例，壶腹周围癌17例；行肝胆胰恶性肿瘤手术，术后病理诊断确诊为恶性肿瘤，分化程度为高分化28 例、中分化121例、低分化36例。

1.2 结果 术后发生并发症20例（10.8%），其中肺部感染2 例、腹腔出血1 例、胰瘘11 例、胆瘘4例、谵妄2例，经治疗均好转出院；165例患者无术后并发症，康复出院。

2 护 理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 恶性肿瘤是严重威胁人类生命健康的常见病、多发病，是患者严重的负性生活事件，必定引起心理应激，造成患者生理、心理、精神上的严重创伤［3］，而老年患者又存在智力水平和记忆能力下降、固执、依从性差等特征，心理问题更加严重。针对上述情况，本科运用AIDET 沟通模式（由构成沟通框架的5个关键词首字母组成，即Acknowledge 了 解、Introduce 介 绍、Duration过程、Explanation解释、Thank you感谢）进行心理护理，护士对患者表示同情和尊重，及时告知患者要做的检查、护理、治疗的大致时间及目的，使其对自身病情和治疗有充分的了解，以增强其治疗依从性［4］。本组185例患者经积极心理干预，情绪稳定，均能主动配合治疗及护理。

2.1.2 个体化的风险评估及对症处理

2.1.2.1 基础疾病 结合老年患者的疾病史及心肺方面的临床症状，选择行24h动态心电图、心脏彩超、肺功能监测及血气分析，以全面评估心肺功能。本组合并高血压52例，术前正确评估患者的血压分级，结合以往控制经验，采用个性化的控制管理方案，将血压控制在140／90 mmHg以下，降压药用至手术日晨；合并冠心病2例，请心内科会诊，予以扩张冠状动脉药物，增加心肌供血，使心功能维持在Ⅰ级或Ⅱ级；合并糖尿病20例，三餐前后及睡前监测微量法血糖，根据血糖变化调整胰岛素的剂量，使血糖控制在10mmol／L左右。

2.1.2.2 营养状况 入院时由责任护士协助测量体重和身高，并计算体质指数（BMI）；次日晨空腹抽血生化；按照NRS 2002方法完成营养风险筛查。本组营养风险患者26 例，营养不足患者12例，请营养科会诊，通过跨团队合作，制定营养支持方案，包括肠外营养（静脉输注中长链脂肪乳、支链氨基酸及多种维生素等）、肠内营养（管饲和口服营养），每周复评营养状况，待营养状况改善后再行手术。

2.1.2.3 肝脏储备功能 肝脏手术前测定吲哚氰绿15min储留率（ICG－R15）来判断肝脏储备功能，据此评估肝脏可安全切除的范围，以减少术后肝功能衰竭的发生［5］。本组54例肝癌患者，其中35例ICG－R15值＜10%，评估切除2个以上肝段或30%以上的肝组织；15 例ICG－R15 值10%～19%，评估行右半肝切除或左半肝切除；4例ICG－R15值20%～29%，评估行1个肝段切除术，患者均能较好地耐受手术，术后无1例发生肝功能衰竭。

2.1.3 呼吸功能锻炼 深呼吸和有效咳嗽是改善肺通气和换气功能的有效方法，有利于术后呼吸功能恢复［6］。责任护士首先评估患者的学习动机及接受能力，再选择合适的时机，采用移动PC机音频宣教及现场演示相结合的方法进行指导。指导患者先作深而慢的吸气，在吸气末停滞1～2s后缓慢地呼气，3 次／d，10 min／次；教会患者有效咳嗽，先作深吸气关闭声门，而后胸腹肌骤然放缩，将气冲出气道；训练患者及家属学会双手保护腹部切口，以减轻咳嗽引起的疼痛。评估患者的方法是否正确，正确者鼓励自行练习，错误者反复多次指导直至掌握为止。

2.2 术后护理

2.2.1 呼吸道管理 接受腹部手术的老年患者肺部感染发生率高，病死率高居各种并发症之首，呼吸道管理是预防肺部感染的有效手段。术后全麻清醒，血压平稳即采取半卧位，每2h协助翻身、拍背1 次，鼓励深呼吸及有效咳嗽，至少4 次／d。术后第1天起予以吸入用布地奈德混悬液、复方异丙托溴铵加入等渗盐水中雾化吸入，3次／d，15～20min／次。早期离床是预防坠积性肺炎最有效的措施，制定术后早期活动的方案：手术当天指导床上做下肢的屈伸、足和趾的主动活动；术后第1天，协助床上坐起；术后第2天，生命体征平稳者协助下床，床边活动，至少3次／d，15～20min／次，正确评估其活动耐力；术后第3天逐步过渡到病区内活动，累计下床时间＞2h。本组发生肺部感染2例（1.1%），予化痰药物和抗生素治疗，1周后好转。

2.2.2 早期拔除导尿管 Wald等［7］回顾性研究显示，大手术患者86%在围手术期间留置了导尿管，其中50%留置时间长于2d，这些患者发生尿路感染是留置时间短于2d的2倍。高年龄段患者发生感染的概率要显著高于低年龄段［8］。美国2009预防导尿管相关性尿路感染指南建议：术后留置导尿的患者没有特殊原因应该尽早拔除导尿管，建议24h内拔除，除非有特殊原因［9］。本科运用品管圈质量改进工具及方法，建立了早期拔除导尿管的标准流程，即术后全麻清醒，及时夹闭导尿管，每隔2～4h开放导尿管1次，24h后评估患者生命体征平稳，能配合抬臀、侧身动作，自觉夹管后有尿意，即拔除导尿管。本组患者术后留置导尿的平均时间为36.3h，尿路感染发生率为0。

2.2.3 预防静脉血栓栓塞（VTE） 恶性肿瘤患者血液多呈高凝状态，易并发血栓，且以年龄越大，发病率越高。术后返回病房2h内采用Caprini评分表进行VTE 风险评估，评分1～2 分为低危组，对患者进行预防静脉血栓知识宣教，使用间歇充气压缩泵，1～2次／d，每次15min，同时鼓励患者早期下床活动；评分3～4分为中危组、评分≥5分为高危组，如无出血风险，机械预防联合使用速碧凝皮下注射，1次／d，床头予警示标识，密切观察有无出血倾向，如伴出血风险，予机械预防，直到出血风险降低，再开始给予药物预防。本组患者均未发生VTE。

2.2.4 腹腔出血的护理 近年来，腹部手术后腹腔出血在临床并不少见，发生率约为0.68%［10］，若不及时采取有效措施，可能导致失血性休克甚至死亡等严重后果。术后予心电监护，每30 min～1h监测生命体征1次，每6～8h监测中心静脉压1次，密切观察患者的腹部体征、尿量及切口渗血、渗液情况，观察引流液的颜色、性状及量的变化，若每小时引流量超过200 ml且引流管温暖或者8h超过400ml以上，报告医生配合处理；一旦发现突然的心率加快或腹胀等症状时，引起重视，警惕术后腹腔出血，及早干预。本组发生腹腔出血1例（0.5%），术后第1 天 引 流 管 引 出 血 性 液400ml，心率120 次／min，患者自觉腹胀，腹部压痛明显，报告医生，即刻行床边B 超，予以止血、扩容、输注浓缩红细胞、新鲜血浆，引流管内液体逐渐转为暗红色，经早期干预后出血停止。

2.2.5 胰瘘和胆瘘的护理 胰瘘是胰十二指肠切除术后最危险、最严重的并发症，发生率5%～25%，病死率可高达20%～50%［11］。老年患者术后胰瘘发生率高于年轻者［12］。术后1～3d静脉持续泵入生长抑素［2］，保持充分引流，每2～4h挤压引流管1次，严密观察引流液的量、色、性状；术后3d、5d、7d分别监测引流液淀粉酶；密切监测血糖，必要时静脉持续泵入胰岛素以有效控制血糖；保证足量的静脉营养支持，适当补充胶体，持续少量应用白蛋白及利尿剂维持出入量平衡［2］。本组发生胰瘘11例（5.9%）、胆瘘4例（2.2%），经积极处理后均痊愈。

2.2.6 肝功能衰竭的护理 肝功能衰竭是肝癌术后最主要的死亡原因。术后予持续中流量吸氧24～72h，维持脉搏氧饱和度在95%以上，以利于肝细胞的再生和修复；密切观察患者的生命体征，有无皮肤黏膜黄染、腹胀不适，并注意患者的意识、表情、行为、睡眠，动态监测肝功能变化；积极予以补充白蛋白、肠外营养、护肝等措施。本组患者均未发生肝功能衰竭。

2.2.7 手术后精神障碍的护理 手术后精神障碍是指术前无精神异常的患者术后出现大脑功能紊乱，导致认识、情感、行为和意识等不同程度的障碍；术后疼痛可使患者紧张、失眠，继而出现谵妄、抑郁及幻觉等［13］。采用硬膜外镇痛、静脉自控镇痛及非阿片类止痛药等多模式镇痛，减轻患者的疼痛，减少因疼痛导致的应急反应。本组发生手术后精神障碍2例（1.1%），表现为夜间出现躁动不安、言语混乱伴有幻觉，予使用护栏、约束带加强安全防护，请心理卫生科会诊后予氟哌啶醇注射液2.5mg及氢溴酸东莨菪碱注射液0.3mg肌内注射，并口服奥氮平片2.5 mg、1次／d，用药期间密切观察患者的意识、呼吸、瞳孔变化和肢体活动情况，3d后症状缓解，无意外情况发生。

3 小 结

老年肝胆胰恶性肿瘤手术患者因其特殊的病理生理特点，术后并发症的发生率高，护理难度大，因此加强围手术期的护理尤为重要。术前加强心理护理，行个体化的风险评估、呼吸功能锻炼；术后加强呼吸道管理，早期拔除导尿管，预防VTE，加强并发症的观察及护理，能促进患者快速康复，提高生活质量。

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