康庆林

（上海交通大学附属第六人民医院，上海200233）

重视临床体格检查提高骨科学教学质量

康庆林

（上海交通大学附属第六人民医院，上海200233）

临床教学是培养医学生的重要环节，体格检查在临床教学中占有重要地位。医学影像技术的飞速发展使医学生体格检查能力越来越薄弱。本文分析新形势下骨科学临床教学特点，强调建立科学规范的诊疗思维、加强体格检查训练，提出将临床体格检查与现代诊疗技术相结合，倡导PBL教学法，以达到提高骨科学教学质量的目的。

骨科学；体格检查；临床教学

骨科学是外科学的重要组成部分，内容丰富，概念抽象，涉及面广，实践性强。进入21世纪后，随着现代医学的飞速发展，该学科各种新理论、新技术、新业务不断涌现，为临床教学增加了难度［1，2］。与此同时，随着我国医疗服务体制的逐步完善，社会对骨科医师的综合素质及实践能力提出了更高要求。在新形势下如何提高骨科学临床教学质量，加强医学生临床思维能力和操作技能培养，是教师面临的新课题。

1　新形势下骨科学临床教学的特点及现状

骨科学专业性强，涉及感染、创伤、肿瘤、畸形等各方面，同时又与生物力学、材料力学、局部解剖学等基础学科密切关联，有创伤、关节、脊柱等多个亚专业，数千个病种。与该学科相关的体格检查繁多，治疗方法丰富多样，手术方式多且更新快［3］。然而，该学科教学时数却相对较少，学生不易掌握重点及难点。此外，骨科急诊创伤患者多，多数疾病治疗周期长，需长时间随访才能获得治疗及肢体功能康复评定结果。因此，如何在教学过程中，合理调整教学安排和教学内容，使学生系统全面领会骨科学基本内容与常见病、多发病的处理原则，对提高骨科学临床教学质量至关重要［4，5］。在有限的教学课时内，不仅要把握重点，还要全面介绍骨科学内容，使医学生重视骨科临床体格检查，具备常见疾病检查技能，就必须充分认识该学科特点。

体格检查是临床教学的重要环节，是临床医生进行准确诊断的主要手段。一名合格的医学生，必须能够熟练进行临床体格检查。对于骨科疾病，医学生不仅要了解一些基本的病史体征、病理生理机制，而且要能够进行基本的临床体格检查，对疾病作出初步诊断和处理。国外对于体格检查在疾病诊疗中的重要性也有相关报道。Reilly等曾在《Lancet》杂志中重点强调体格检查的规范性及其结果的准确性对于患者诊疗结果的影响［6］。然而，目前基层医院的医生、部分三级医院非骨科医生以及医学生等的骨科体格检查技能均较薄弱，对运动系统疾病患者进行体格检查时缺乏自信，操作能力较差。近年来，随着影像学技术、设备不断更新，特别是数码X线片、三维CT扫描、核磁共振（MRI）等在骨科的广泛应用，骨科创伤疾病的诊断及治疗得到了保障，但部分骨科医生出现过分依赖影像学检查而忽视对患者进行常规体格检查的现象。Coady等的一项调查研究表明，通过临床体格检查出的骨科相关疾病的体征中大约只有5.5%被记录于病史中［7］。众所周知，骨科学是一门操作性很强的学科，影像资料确实能够清晰地显示骨骼与软组织的形态及位置结构，便于诊断、治疗，但是影像学检查不可能替代骨科基本体格检查，从体格检查中得到的一些重要体征也难以从高新影像技术检查中获取。因此，不能盲目追求高新技术检查，否则易扰乱诊断思维，造成医疗资源的极大浪费，也易出现误诊或漏诊。例如，骨折的特有体征为畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感，三者有一即可确诊；Thompson征阳性提示跟腱可能断裂；骨盆分离或挤压试验阳性提示骨盆骨折等。因此，在骨科临床实践中，培养规范的诊疗思维，正确熟练地掌握系统体格检查技能，减少漏诊与误诊是每位临床医生面临的挑战，也是临床教学的重要内容。

2　加强临床体格检查教学，提高教学质量

2.1帮助学生建立科学规范的诊疗思维

培养临床诊疗思维是临床教学的一个重要环节［8］，分析和综合思维能力是临床思维的基础。骨科专业性强，病种丰富，不同阶段的疾病临床表现各异，正确诊断治疗疾病的前提是综合分析临床资料。在讲授一种疾病的诊断时，要潜移默化地培养医学生将病史、症状及影像学检查与通过体格检查得到的体征相结合的思维方法。同时，骨科感性认识较强，刚进入骨科学习的医学生会感到枯燥，教师应在授课后及时安排临床相关疾病见习，并做好医患沟通，鼓励学生对患者进行体格检查，便于学生将所学理论知识和感性认识相结合。此外，还需对学生进行一定程度的抽象思维培养，在疾病分析和比较的基础上，指导学生正确区分其本质与非本质特点，并加以概括。比如在讲解桡骨远端Colles骨折时，结合外伤时间、外力方向、受力部位将临床症状、体格检查结果、影像学资料等相结合，可使学生更容易掌握该骨折的定义、典型表现、诊断，进而指导治疗。

2.2骨科学教学中加强体格检查技能训练

体格检查在骨科疾病的诊断中有举足轻重的地位，根据该学科的特殊性，骨科医生应首先对患者进行系统全面的体格检查，并作为诊断的重要依据。骨科的体格检查包括望、触、动、量、反射、特殊试验等，与诊断学的望、触、叩、听四步检查法有所不同，学生常因体格检查方法的特殊性感到困惑，难以掌握。教学中，教师要详细说明这些步骤在骨科临床工作中的重要性和特殊性，并正确示范，耐心引导，反复示教，重复训练，使学生正确掌握检查方法。

首先要培养学生的整体和有序观。如双下肢不等长的患者，其病因主要依靠详细的病史、症状和细致的体格检查获得，检查过程中要有整体观念，不能仅限于下肢检查，对各个关节、肌肉，骨盆，甚至脊柱全长也要进行全面检查。对于一般患者或急诊患者，在检查过程中，要让学生以程序化的思维模式，按照从上到下、从躯干到四肢的顺序进行检查；注意左右肢体对比，上下对比；检查时动作要轻柔、准确到位，减轻患者痛苦或避免二次组织损伤；结合患者主动活动和被动活动，评估肢体功能；对于一些对诊断帮助较大的体征，需反复多次检查。此外，掌握各种体格检查特殊试验原理、操作方法和临床意义，根据疾病诊断需要，正确选择相应的骨科特殊试验［9］。可先让学生模拟患者，由教师示教，然后让学生相互模拟检查，掌握正确的检查手法，最后选择具体病例进行床边示教，并分析各步检查的临床意义。如4字试验、托马斯（Thomas）征阳性提示髋关节结核；Finkelstein试验阳性提示桡骨茎突狭窄性腱鞘炎；伸肌腱牵拉试验（Mills征）阳性提示肱骨外上髁炎等。对于某些无法用实物恰当表达的原理或操作，可利用模拟人进行专项技能的强化训练，重复操作，提高学生熟练程度。通过规范的培训，使学生初步掌握骨科体格检查的基本方法。

2.3将临床体格检查与影像学检查相结合，倡导PBL教学法

不可否认，医学影像学的飞速发展为骨科医生提供了直观、清晰的各类图像，主要包括X线、CT、MRI、超声等。与此同时，许多设备将数字化图像技术与现代化通信设备及计算机技术相结合，建立了存储大量临床信息和影像信息的资源库，供骨科医生和学生随时随地调取所需的各类资料，并通过设置更多形式的测试方法，为临床提供更先进的教学手段。但所有这些影像资料均不能代替通过系统体格检查得到的临床体征。当然，教师可利用如此丰富的影像学检查资料，开展以问题为基础的学习（Problem Based Learning，PBL），提高教学质量。实施PBL教学法，可将被动学习变为主动学习，显著提高学生学习积极性和获取知识的能力。据Bilderback等的骨科临床教学研究报道，应用PBL教学法的医学生通过资格考试的比例为77.8%，而应用传统教学法的医学生通过率仅为59.6%；另外，PBL组学生均能在20 min内对患者进行熟练的骨科体格检查［10］。因此，在骨科学教学中要想培养学生将临床体格检查与影像学检查相结合的理念，还可以开展PBL教学。

综上所述，在现代医学飞速发展的今天，临床体格检查在骨科诊疗中占有举足轻重的地位。骨科学教学中，既要培养学生科学规范的诊疗思维，又要重视并加强体格检查技能训练，使学生树立将临床体格检查与现代诊疗技术相结合的理念。

［1］王群波，杨帆.骨科临床实习质量的影响因素与应对策略［J］.南方医学教育，2010（2）：34-35.

［2］Avital S，Hermon H，Greenberg R，et al.Learning curve in laparoscopic colorectal surgery：our first 100 patients［J］.Isr Med Assoc J，2006，8（10）：683-686.

［3］张泽华，罗飞，吴铮.骨科临床实习带教中的问题与思考［J］.局解手术学杂志，2012，21（1）：100-101.

［4］宗少晖.多学科相联系提高骨科教学水平［J］.广西医科大学学报，2007，9（24）：71.

［5］林宏生，陈飚，查振刚.浅谈如何提高骨科教学质量［J］.医学教育，2010，48（10）：84-85.

［6］Reilly B M.Physical examination in the care of medical inpatients：an observational study［J］.Lancet，2003，362（9390）：1100-1105.

［7］Coady D A，Walker D J，Kay L J.Teaching medical students muscu－loskeletal examination skills：identifying barriers to learning and ways of overcoming them［J］.Scand J Rheumatol，2004，33（1）：47-51.

［8］刘磊，田卫东，李声伟，等.在医学教学中注重培养学生的临床思维能力［J］.西北医学教育，2004，12（2）：161-162.

［9］王瑞，郭子城，洪刚.提高骨科临床教学质量的实践探讨［J］.中国病案，2012，13（11）：64-66.

［10］Bilderback K，Eggerstedt J，Sadasivan K K，et al.Design and implementation of a system-based course in musculoskeletal medicine for medical students［J］.J Bone Joint Surg Am，2008，90（10）：2292-2300.

G420

A

1671-1246（2015）23-0058-03