手术室护理质量敏感性指标的研究进展

·综述·

2015年省医药卫生平台计划(学科带头人)，编号：2015DTA007

吴琦，黄丽华

(浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州310003)

关键词：手术室；质量；敏感性指标；效率；安全；危机doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2015.09.009

世界卫生组织指出，全球一年约进行2.34亿次手术，若以0.4%～0.8%的手术死亡率及3%～16%的手术并发症概率估计，全球一年手术死亡或产生并发症的人数分别高达100万及700万人[1-5]。有证据表明，建立敏感性护理质量指标，能使围手术期死亡率降低40%，总体手术并发症发生率下降三分之一[6]。Robert等[7]提出：效率、安全和突发事件时团队合作是手术室护理敏感性指标。许多专家指出手术室的效率评估和效率管理是至关重要的[8-10]。Haynes等[11]认为使用世界卫生组织推出的手术安全核查表，能降低手术死亡率和并发症发生率。Ziewacz等[12]认为，手术危机管理是手术室护理敏感性指标，并制订出手术过程中可能发生的手术危机清单作为指标监测的内容。手术室护理质量指标[13-14]的研究日益受到人们重视，制定手术室护理质量敏感性指标已成为围手术期护理研究领域的一个重要课题。现将手术室护理质量敏感性指标的研究现状综述如下。

1手术室效率指标

Weiser等[15]认为，全球手术效率标准化指标监测应该由6个方面来评估：手术室数量，主管外科医生数量，手术麻醉医师数量，每年每个手术间手术量，手术中死亡概率，住院患者死亡率。在8所不同医院随机选取30个工作日，由1组从事相关外科专业的流行病学专家组成的质控组实行干预，发放工作流程，跟踪实行手术服务标准化，健全手术数据统计，从8所不同医院收集相关数据，统计分析后证明这些指标在干预后手术期(以30 d计算)死亡率从1/69降到1/357。但收集这些指标数据有些障碍，如：很多医院是交叉引用死亡记录来排除是否死于手术或者哪次手术的。日本学者Tanaka等[16]从2008年到2010年在224家医院的医疗诊断系统和社会保险系统中收集真实数据,采用多元回归模型研究了手术室的效率指标，结果表明，每月每手术间的手术量，每月每手术间过程耗费，每月每手术间工作时数，每手术间总费用是手术室护理敏感性指标。Weinbroum等[10]认为，降低手术时间的无效率和手术室额外工作时间率(不在8 h规定工作时间内)是手术室效率指标的关键，手术时间的无效率可以从以下5个方面来评价，即外科医生的缺席率、手术患者未准备率、手术护士缺席率、手术室清洁时间、恢复室未转入率。采用的收集方法是从10个手术间收集数据，这些数据占了总手术量的70%，随机选取30个工作日，由1名外科医生、1名麻醉医生、1名手术室护士、1名工程师组成的质控组实行干预，发放工作流程指导。干预前总的浪费时间为69.4 h，额外工作时间为26.2 h，干预后总的浪费时间为45.6 h，额外工作时间为17.3 h(P<0.05)。数据显示浪费时间的原因是：由于手术间不可用及手术工作人员不足占58.5%，患者未准备好占12.1%，麻醉恢复室饱和无法转运占9.8%，等待手术间清洁占9.6%，外科医生未到场占7.4%。

2手术室安全管理指标

Haynes等[11]从2007年到2008年，在8所不同国家的医院，将年满16周岁以上的非心脏手术患者纳入研究范围，收集大量数据来证明安全管理指标的重要性。安全管理指标包括手术前核对指标：患者身份识别，手术部位核对，手术名称核对，手术患者的知情权、麻醉方式核对，患者的过敏史，≤60 min前切口预防性抗生素的使用，液体通路的建立，患者气道风险评价，抢救设备的齐全，相关影像资料的齐全；手术中核对指标：重复核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉方式，估计失血量，预测手术时间；手术后核对指标：重复核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉方式，物品清点，标本核对率，仪器检查。Haynes等将上述指标归纳成安全核查表，使用安全核查表后手术患者死亡率1.5%下降到0.8%(P=0.003)，手术期间并发症发生率从11%下降到7%(P<0.001)[11]。美国手术室注册护师协会(the association of peri operative registered nurses,AORN)建立的一系列标准[17]除了评估安全核查的内容外还包括评估患者对手术的生理反应和心理反应的安全指标内容，如身体质量指数、备血情况、禁食状况、重要脏器功能监测、尿量监测、意识评估、凝血功能监测、水电解质的监测、血糖的监测、体温监测、末梢循环监测、感染风险的评估、疼痛评估、疼痛干预、患者的心理基础、护患沟通情况、术前健康教育、患者文化基础及与患者家属沟通情况等。Tiusanen等[18]依据美国AORN的标准采用德尔菲法并最后以71%的可行性论证了上述手术室安全管理指标的临床应用性。Lamberg等[19]在芬兰根据当前AORN制定的手术室护理指标，在其国家数据库收集了围手术期护理数据集，用信效度研究来证明了先前的护理敏感指标可用，其信度为0.8，效度为0.88，并可依此来评判护理质量。上述护理指标现已在芬兰国内推广使用，并将进一步检验其实用性和可操作性。Birkmeyer等[20]证实，非计划性重返手术室也是关键的护理质量敏感性指标，研究表明重返手术室后有85%的创口并发症发生率。Erbe[21]实验研究后补充说明手术室药物管理指标应纳为护理质量管理指标，指出应用安全药物管理指标后用药正确率从原先的90%上升到100%。

3手术室危机护理指标

Ziewacz等[12]通过文献综述及德尔菲法多轮专家函询，模拟研究出手术危机事件，这些危机事件包括空气栓塞、速发型变态反应、不稳定性心动过缓、无搏出的心搏骤停、室颤式心搏骤停、人工气道失败、火灾、出血、低血压、低氧合、恶性高热、不稳定性心动过速等12项，并认为危机事件为护理质量敏感性指标。他们设计两组团队(每组11人)进行平行试验，各组随机抽取一半的危机场景，一组选用危机核查表，一组不选用危机核查表，结果显示：在危机发生时，使用危机核查表的团队处理失败率为4%，另一组是24%。目前，Ziewacz等制定的以危机事件核查表形式的危机事件护理指标已在澳大利亚使用，并且已经用于评价护理质量。Arriaga等[22]进行一个由美国的外科手术安全管理委员会(CSPS)与哈佛大学公共卫生学院Ariadne实验室发起的研究项目，分17个手术小组模拟了106个外科手术危机场景并作相应的手术危机核检表，研究数据表明，用了危机核查表处理危机有6%的失败率，反之，有23%的失败率[22]，Arriaga等认为围手术期手术危机事件管理指标是护理敏感性指标，并且其对团队处理危机事件时有指导意义。美国加利福尼亚儿童中心医院基于Arriaga等的仿真外科手术危机清单选取了其中的22项手术危机护理指标及措施，其中12项与Ziewacz等[12]专家制定的危机指标相同，不同的还有设备火灾、高血钾、麻醉药中毒、诱发电位异常、恶性高热、心肌缺血低氧、大量失血后输血、输血反应、创伤及创伤后心理异常、头部创伤等护理敏感性指标，目前已经用于临床，其实用效果还有待考证。美国医疗保健研究与质量局 (the agency for healthcare research and quality，AHRQ)从国家数据库数据分析指出，危机指标包括：麻醉并发症发生率，手术中体位压疮率，手术股骨颈脱位骨折率，手术出血血肿形成率，手术引起精神症状发生率，呼吸衰竭率，肺栓塞率及深静脉血栓形成率，异物残留率，胸腔积液积气率，选择性药物感染率，败血症发生率，利器伤率，输血反应率[23]，已经作为美国护理质量指标在临床上应用，其偏重于将手术并发症作为意外危机事件。

4结语

手术室护理质量敏感性指标的内容主要分3方面，即手术室效率指标、手术室安全指标、手术室危机事件管理指标，这3类指标对手术室护理工作有评价意义，其结果能直接影响护理实践。建立科学、有效、客观、可用性强的手术室护理敏感性指标及其测评工具是值得深入研究的课题。国内必须通过一系列循证方法来设定一套适合我国国情的手术室护理敏感性指标。

参考文献：

[1] Weiser TG,Regenbogen SE,Thompson KD,et al.An estimation ofthe global volume of surgery:a modelling strategy based on available data[J].Lancet,2008,372(9633):139-144.

[2] Gawande AA,Thomas EJ,Zinner MJ,et al.The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992 [J].Surgery,1999,126(1):66-75.

[3] Kable AK,Gibberd RW,Spiqelman AD.Adverse events in surgical patients in Australia[J].Int J Qual Health Care,2002,14(4):269-276.

[4] WHO.Maternal mortality in 2005:estimates developed by WHO,UNICEF,UNFPA,and the World Bank.Geneva:World Health Organization[Z].2009-7-16.

[5] 吴建明,钟旭东,邱冠明,等.手术前之暂停查核机制降低手术部位感染率[J].台湾医学,2013,17(2):105-110.

[6] de Vries EN,Prins HA,Crolla RM,et al.Effect of a comprehensive surgical safety system on patient outcomes[J].N Engl J Med,2010,363(20):1928-1937.

[7] Robert L,Helmreich MD,Jan MD.Human factors in the operating room:interpersonal determinants of safety efficiency and morale[J].Bailliere's Clinical Anaesthesioloy,1996,10(2):277-295.

[8] Stepaniak PS,Heij C,Mannaerts GH,et al.Modeling procedure and surgical times for currentprocedural terminology-anesthesia-surgeon combinations and evaluationin terms of case-duration prediction and operating room efficiency:a multicenter study[J].Anesth Analg,2009,109(4):1232-1245.

[9] Friedman DM,Sokal SM,Chang Y,et al.Increasing operating room efficiency through parallel processing[J].Annals of Surgery,2006,243(1):10-14.

[10] Weinbroum AA,Ekstein P,Ezri T.Efficiency of the operating room suite[J].Am J Surg,2003,185(3):244-250.

[11] Haynes AB,Weiser TG,Berry WR,et al.A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population[J].N Engl J Med,2009,360(5):491-499.

[12] Ziewacz JE,Arriaga AF,Bader AM,et al.Crisis checklists for the operating room:development and pilot testing[J].J Am Coll Surg,2011,213(2):212-219.

[13] American Nurses Association.NDNQI:Transforming data into quality care[Z].2010-12.

[14] Isis M.The national database of nursing quality indicators(NDNQI)[J].Online J Issues Nurse,2007,12(3):7．

[15] Weiser TG,Makary MA,Haynes AB,et al.Standarded metrics for global surgical surveillance[J].Lancet,2009，374(9695):1113-1117.

[16] Tanaka M,Lee J,Ikai H,et al.Development of efficiency indicators of operating room management for multi-institutional comparisons[J].J Eval Clin Pract,2013,19(2):335-341.

[17] AORN.Recommended practices for documentation of perioperative nursing care.Inperioperative Standards and Recommended Practices[Z].2009-10.

[18] Tiusanen TS,Junttila K,Leinonen T，et al.The validation of AORN recommended practices in finnish perioperative nursing documentation[J].AORN J,2010,91(2):236-247.

[19] Lamberg E,Salantera S,Junttila K.Evaluating perioperative nursingin Finland:an initial validation of perioperative nursing data set outcomes[J].AORN J,2013,98:172-185.

[20] Birkmeyer JD,Hamby LS,Birkmeyer CM,et al.Is unplanned return to the operating room a useful quality indicator in general surgery?[J].Arch Surg,2001,136(4):405-410.

[21] Erbe B.Safe medication administration in the operating room[J].Tar Heel Nurse,2011,73(1):10-13.

[22] Arriaga AF,Bader AM,Wong JM,et al.Simulation-based trial of surgical-crisis checklists[J].N Engl J Med,2013,368(3):246-253.

[23] Department of Health and Human Services AHQR. PSI Technical Specifications[Z].2009-12

中图分类号：R197.323.2

文献标识码：A

文章编号：1671-9875(2015)09-0831-03

通信作者：黄丽华，浙江大学医学院附属第一医院

收稿日期：2015-05-13

作者简介：吴琦(1983-)，女，本科，硕士在读，主管护师.