程丽娜

摘要：目的 比较两种不同抗凝、封管方法在长期置管初期中的应用效果。方法 将20例尿毒症患者随机分为常规组和对照组各10例。常规组3次/w采用无肝素透析、肝素封管，对照组采用枸橼酸抗凝透析、封管。结果 两组患者均未发生严重的导管渗血或全身出血。透析治疗中对照组体外APTT为（47.6±3.5）s，常规组为（31.5±1.8）s，两组体外APTT的差异有统计学意义（P<0.05）；对照组Kt/V值平均为（1.37±0.15），高于常规组的（0.94±0.16），差异有统计学意义（P<0.05）；常规组透析器、体外循环管路凝血率明显高于对照组（P<0.05）。结论 枸橼酸对体内凝血系统影响较小，用于长期置管初期的维护，具有减少并发症重要意义。

关键词：长期置管；枸橼酸；肝素；护理

随着血透规模的发展，血管通路的问题愈发显得重要，特别是带涤纶套双腔透析导管日益受到临床医生的推崇。但是，长期置管有出血和血栓形成等并发症，严重时导管失去功能，因此做好长期导管的维护，特别是置管初期使用时抗凝方法的选择及护理愈发显得重要，我院对于长期置管初期采用枸橼酸体外抗凝透析治疗、枸橼酸封管并加强健康指导取得较好疗效，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取我院2011年9月～2012年9月初次插入带涤纶套永久性置管的20例血液透析患者，男12例、女8例，年龄60～82岁，平均（72.0±5.1）岁。20例患者均选择右侧颈内静脉，导管为美国Quinton公司生产的Permcath带涤纶套双腔导管，均为维持性血液透析患者，透析3次/w，4 h/次；凝血功能均正常，排除肿瘤等疾病影响。将20例患者随机分为常规组和对照组各10例，两组患者年龄、性别、病因、透析方式、血流量比较，差异无统计学意义（均P>0.05）。

1.2方法

1.2.1透析抗凝方法 常规组置管透析3次/w，采用无肝素透析治疗方法，从血泵前侧枝冲洗盐水1次/15～30 min，观察透析器和管路凝血情况。对照组置管透析3次/w，采用枸橼酸体外抗凝透析治疗方法：采用4%枸橼酸钠以150～200 ml/min从动脉端输入，根据静脉端活化凝血时间调整速度。

1.2.2封管方法 透析结束后，分别快速从动静脉管腔推注0.9%生理盐水20 ml，冲净管腔内的血液。常规组抽取0.9%生理盐水2 ml加肝素钠2 ml（12500 U），推注肝素盐水，迅速夹管，肝素帽封盖至下次透析时。对照组抽取4%枸橼酸4 ml液体推注，迅速夹管，肝素帽封盖至下次透析时。

1.3观察指标 置管1w内观察导管是否渗血，全身其他部位有无出血、透析充分性及两种方法对于体外凝血的影响。

1.4 统计学处理 采用SPSS 11.0 软件进行统计学分析，定量资料采用t检验，分类资料采用χ2检验。检验水平（α）为0.05。

2结果

2.1两组患者凝血功能的差别 透析治疗中对照组体外APTT为（47.6±3.5）s，体内为（31.4±3.0）s；常规组体外APTT为（31.5±1.8）s，体内为（33.3±2.7）s。经比较，两组体外APTT的差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者均未发生严重的导管渗血或全身出血。

2.2两组患者透析效果的比较 透析后两组患者的血尿素氮及肌酐值均较透析前明显下降（P<0.05），并且对照组较常规组尿素氮及肌酐值明显降低（P<0.05）。对照组Kt/V值平均为（1.37±0.15），高于常规组的（0.94±0.16），差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组患者体外透析器及管路凝血情况 常规组中Ⅰ级凝血5例（16.67%），Ⅱ级凝血2例次（6.67%），Ⅲ级凝血1例次（3.33%）。对照组中Ⅰ级凝血2例次（6.67%）；未发生Ⅱ级或Ⅲ级凝血。常规组体外循环管路凝血率明显高于对照组（P<0.05）。

3讨论

3.1枸橼酸体外抗凝透析治疗的优势 常规组中无肝素的盐水冲洗法要求血流量高，输入的液体量大，增加容量负荷，并且容易增加失血量，透析效果不充分；对照组抗凝方式中枸橼酸通过螯合血液中的游离钙，阻止凝血酶原转化为凝血酶从而起到抗凝血作用。何援军[1]等有研究表明枸橼酸体外抗凝治疗方式在透析时间、Kt/V、实际超滤量、体外凝血情况等均有明显优势；与无肝素0.9%生理盐水冲洗法相比更能满足患者治疗需要的实际水分和毒素的清除。枸橼酸体外抗凝用于一般患者是安全有效的。

3.2 枸橼酸封管的优势 常规组中肝素钠封管容易凝血时间延长，发生出血。近年来，有不少文献报道4%～46.7%不同浓度枸橼酸钠用于导管封管，即使有少量渗漏于血液中，枸橼酸也会通过三羧酸循环代谢至正常水平，故枸橼酸相对于肝素来讲安全有效[2]，并且高浓度枸橼酸具有轻微的腐蚀作用，它可以溶解细胞和凝块，阻止生物膜的形成。枸橼酸浓度越高，其抗感染效果就越好[3]。

3.3护理

3.3.1护理注意事项 透析前应了解患者的各项指标，根据透析前的ACT设定枸橼酸钠的输入量。治疗中密切观察患者的生命体征，密切观察静脉压、跨膜压和透析器颜色变化，保证透析的顺利进行[4]。

3.3.2健康指导 保持局部伤口的清洁干燥，并保持创面的封闭状态。嘱患者进食清淡、易消化饮食，勿食用高脂肪餐，必要时可服用潘生丁等抗血小板聚集药物；适当运动，提高患者机体抵抗力。

3.3.3预防局部渗血 护理时动作要轻柔，导管处皮肤消毒时，避免强行剥下导管口处的血痂；准确推注封管液的剂量；在处理皮肤外导管时使用大无菌敷料直接固定在皮肤上，避免牵拉导管而引起出血。如伤口有少量渗血，可适度按压止血，必要时使用明胶海绵。两组患者均无伤口渗血现象。

3.3.4预防感染 严格遵守无菌原则，嘱患者戴口罩将头偏向另一侧。以穿刺点为中心由内向外碘伏消毒3 次，直径超过10 cm，选用透气性好的敷料。导管口周围胶布印记及时清理干净，必要时可以用松节油。动静脉导管端口用碘伏消毒两遍，避免导管端口长时间暴露在空气中，妥善固定导管。如导管有感染迹象需加强局部换药，必要时口服抗生素。

3.3.5防止血栓 根据患者情况1～2次/月尿激酶封管，防止血栓。而肝素主要为抗凝，两者同时使用存在协同作用。

带涤纶套长期导管具有不需反复穿刺、不影响血流动力学、良好的抗感染性能、留置取出简单等优点，操作安全可靠，并发症少，是血管条件不好、严重心血管疾患、老年透析患者及肾移植过渡期患者的最佳选择。正确的封管方式和良好的护理是延长导管使用寿命的必要条件。

参考文献：

[1]曹正江，付平，周莉，等.2.5%枸橼酸钠在临时性透析导管封管中的应用[J].第二军医大学学报，2011，5（32）：578-580.

[2]樊蓉，顾伟峰，蔡朝红，等.封管用枸橼酸钠注射液体外抑菌作用研究[J].中国新药杂志，2010，19（7）：625-627.

[3]张晓娟.两种封管液在血液透析患者静脉留置导管的应用对比[J].内科急危重症杂志，2012，18（6）：373-374.

[4]陈荣姣，王美莲，唐元秀，等.枸橼酸抗凝在血液透析中的应用效果观察[J].现代临床护理，2011，10（2）：15-17.编辑/张燕