任 妹，王小中，彭可君，张永根，廖永强，孟 芳

(江西省萍乡市人民医院 337000)



·临床探讨·

N末端B型脑钠肽原评价血液透析对慢性心力衰竭患者心功能的影响

任 妹，王小中，彭可君，张永根，廖永强，孟 芳

(江西省萍乡市人民医院 337000)

目的 通过观察N末端B型脑钠肽原(NT-proBNP)水平的变化情况，来评估血液透析对慢性充血性心力衰竭(CHF)患者心功能的影响。方法 选取2012年6月至2014年1月在该院初诊为慢性肾衰竭(CRD)并接受定期血液透析的50～70岁男性患者58例。按心脏彩超测量左室舒张末期内径(LVDd)进行分组，A组(50 mm 0.05)。透析后患者肌酐有明显下降(P<0.01)，但各组间比较肌酐下降幅度未见明显差异(P>0.05)。结论 血液透析可以改善慢性心功能不全，NT-proBNP的下降幅度与透析前LVDd值呈正比，并且NT-proBNP的敏感性优于LVDd。

血液透析； N末端B型脑钠肽原； 左室舒张末期内径； 充血性心力衰竭； 肾衰竭

慢性充血性心力衰竭(CHF)是慢性肾衰竭(CRD)患者最常见的合并症之一，不少CRD患者可以因心功能衰竭发生猝死[1]，血液透析是CRD患者的主要治疗方法，通过血液透析改善肾功能以及心功能，对此类患者的预后有重要意义。N末端B型脑钠肽原(NT-proBNP)、左室舒张末期内径(LVDd)是目前评估心功能的重要指标，虽然肾功能不全可以干扰NT-proBNP水平，但肾功能不全患者的NT-proBNP水平仍具有评估心力衰竭程度的重要意义[2]，本文中作者试图从合并CHF的CRF患者入手，探讨血液透析对合并不同程度CHF的改善情况，以更好的对此类患者的预后进行评估。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年6月至2014年1月在本院初诊为CRD，并有血液透析指针，年龄50～70岁，按心功能分级为纽约心脏病协会(NYHA)分级 Ⅱ～Ⅲ级的男性患者58例。所有患者均排除3个月内发生过急性左心力衰竭、急性心肌梗死、急性肺栓塞、肥厚性心肌病、限制性心肌病、心包炎等疾病，所有患者在透析1周内未出现严重并发症。

1.2 方法 在进行血液透析前检测所有患者血清NT-proBNP水平及心脏彩超，按LVDd进行分组A组(50 mm 0.05)。所有患者接受血管紧张素转化酶Ⅱ抑制剂、β受体阻滞剂治疗。因为是首次进行血液透析，方案为第1天透析2 h，第2天透析3 h，第3天透析4 h，第5天透析4 h，第7天透析4 h，之后再次复查患者血清NT-proBNP水平及心脏彩超测量LVDd。心脏彩超仪为美国GEvivid-7。血浆NT-ProBNP测定，所有患者均于入院后24 h于肘正中采静脉血5 mL，采用法国生物梅里埃公司酶联免疫荧光分析仪(VIDAS)，采用免疫荧光法进行检测，试剂、校准品、质控物为仪器配套专用，更换批号定标1次，同一批号每月定标1次，24 h进行1次质控检测，每次两个水平。

2 结 果

血液透析前患者的肌酐值组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，NT-proBNP水平与LVDd呈正比。B组患者NT-proBNP、LVDd较A组明显升高(P<0.05)，C组患者NT-proBNP、LVDd较B组有明显差异(P<0.05)，较A组差异更明显(P<0.01)；血液透析后三组患者血清肌酐水平，均较透析前有明显下降(P<0.01)，而透析后各组间的血清肌酐差异无统计学意义(P>0.05)，三组NT-proBNP水平均较透析前明显下降，其中C组下降幅度最明显(P<0.01)；三组LVDd值与透析前比较，三组均有下降，但A、B组两组的下降差异无统计学意义(P>0.05)，C组的下降差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 透析前后三组患者血清肌酐、NT-proBNP、LVDd水平

3 讨 论

各种原因引起的慢性肾脏结构或功能异常，可导致缓慢进展性的肾功能损害，其多为不可逆性的病理改变，并最终导致肾功能的严重或完全丧失[3]，随着目前血液透析技术的发展和推广，维持性血液透析(MHD)成为终末期肾衰竭患者的主要治疗方法，但尽管如此，多数患者的长期预后仍不理想，各种并发症发生率及病死率仍较高[4-5]。在MHD患者中的死亡原因中，心血管疾病是最主要原因[6]，并且大量的流行病学研究显示出MHD患者的心血管系统疾病的发生率明显高于普通人群[7-8]。脑利钠肽(BNP)是由心室肌细胞分泌，主要由心房、心室肌分泌，在容积扩张及压力增强时，受到刺激的心室肌开始产生BNP原的前体，之后裂解为有生物活性的BNP和NT-proBNP。释放的BNP在心室容量快速增加时起重要的调节作用，有改善心肌舒张，扩张血管、利尿例钠、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统及交感神经系统等作用，在心功能衰竭的发展中有重要意义[9]。

随着肾小球滤过率(GFR)的下降，NT-proBNP阈值有相应上升，血清NT-proBNP水平随肾功能的下降而升高。而慢性肾功能不全的患者存在更高的心房压力、血压和更大的左室，这些也导致了NT-proBNP的升高，故在MHD患者中仍有较高的心血管事件预测价值[10]。

本文中可观察到，肾功能不全的患者NT-proBNP均有所升高，升高程度与左室舒张末期内径相关，肾衰竭导致的水钠潴留，引起血容量，增加心脏前负荷，并通过肾素-血管紧张素亢进等机制引起肾性高血压，增加心脏后负荷，众多因素共同导致心脏重构，增加NT-proBNP分泌水平。在接受透析后各组患者的肌酐下降幅度大致相同，与NT-proBNP、LVDd大小无关。透析后各组NT-proBNP较透析前均有所下降，可推测在减轻患者水钠潴留后心脏前后负荷改善，NT-proBNP水平随之逐渐下降，其中A、B组与透析前下降(P<0.05)，而LVDd最大值的C组下降幅度差别最明显(P<0.01)，以LVDd作为估计心脏负荷及重构程度的指标，推测心脏负荷及重构程度越大的患者，在透析减轻水钠潴留后，患者NT-proBNP分泌水平下降越明显。临床上多用NT-proBNP来评估心力衰竭程度，并由此推测心脏负荷及重构程度越大的患者，在透析后心功能缓解越明显。

另外，A、B组透析前后的LVDd差异无统计学意义(P>0.05)，而C组LVDd在透析后可见有所下降。推测心脏重构较轻的患者，在透析后的改变情况相对明显，但在评估心脏功能恢复程度，其敏感性弱于NT-proBNP。从上述结果可推测血液透析后患者的NT-proBNP下降程度与LVDds成正比，透析后LVDd减小的幅度越大，NT-proBNP的下降幅度也越大。并认为LVDd越大的慢性心功能不全患者从血液透析中获益越大。

[1]Krediet RT,Balafa O.Cardiovascular risk in the peritoneal dialysis patient[J].Nat Rev Nephrol,2010,6(8):451-460.

[2]Winkler K,Wanner C,Drechsler C,et al.Change in N-terminal-pro-B-type-natriuretic-peptide and the risk of sudden death,stroke,myocardial infarction,and all-cause mortality in diabetic dialysis patients[J].Eur Heart J,2008,29(17):2092-2099.

[3]Mc-Causland FR,Brunelli SM,Waikar SS.Dialysate Sodium,serum Sodium and mortality in maintenance hemodialysis[J].Nephrol Dial Transplant,2012,27(4):1613-1618.

[4]Al-Jedai A,Alsultan M,Almeshari K,et al.Cost analysis of kidney transplantation in highly sensitized recipients compared to intermittent maintenance hemodialysis[J].Ann Transplant,2012,17(4):82-91.

[5]Beladi-Mousavi SS,Alemzadeh-Ansari MJ,Alemzadeh-Ansari MH,et al.Long-term survival of patients with end-stage renal disease on maintenance hemodialysis:a multicenter study in Iran[J].Iran J Kidney Dis,2012,6(6):452-456.

[6]陈灏珠，林果为．实用内科学[M]．13版．北京：人民卫生出版社，2009：2187-2202．

[7]Jahromi SR,Hosseini S,Razeghi E,et al.Malnutrition predicting factors in hemodialysis patients[J].Saudi J Kidney Dis Transpl,2010,21(5):846-851.

[8]王新伟．慢性肾功能衰竭患者血液透析并发心律失常的临床分析[J]．当代医学，2011，17(35)：75．

[9]张源源，吴军，王鲁妮．脑钠肽的生物学特性及在心脏损害中的应用[J]．广东医学，2007，28(2)：323-325．

[10]Wang AY,Lam CW,Yu CM,et al.N-terminal pro-brain natriuretic peptide:an Independent risk predictor of cardiovascular congestion,mortality,and adverse cardiovascular outcomes in chronic peritoneal dialysis patients[J].J Am Soc Nephrol,2007,18(1):321-330.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.14.062

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1672-9455(2015)14-2116-03

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