唐松林，赵海生，张晓华，任为端，周祥福

(1.广东省佛山市南海区第七人民医院外一区，广东 佛山 528247；2.广东省佛山市南海区第七人民医院放射科，广东 佛山 528247；3.中山大学附属第三医院泌尿外科，广东 中山 510630)



平卧位和俯卧位下经皮肾穿刺造瘘中结肠损伤的影像解剖学探讨①

唐松林1，赵海生1，张晓华1，任为端2，周祥福3

(1.广东省佛山市南海区第七人民医院外一区，广东 佛山 528247；2.广东省佛山市南海区第七人民医院放射科，广东 佛山 528247；3.中山大学附属第三医院泌尿外科，广东 中山 510630)

目的：探讨平卧位和俯卧位下经皮肾穿刺造瘘中结肠损伤的风险。方法：对439例平卧位的腹部CT及27例俯卧位腹部CT进行回顾分析，模拟一条自腰椎前切缘分别经过肾上盏、肾门、肾下盏的穿刺线，将升、降结肠位置分为穿刺线腹侧前方、背侧后方或经过穿刺线，前者定义为无潜在损伤风险、后二者定义为有潜在损伤风险,分析平卧位及俯卧位下经皮肾穿刺造瘘术结肠损伤的可能性。结果：结肠在平卧位下左侧肾上盏、肾门、肾下盏的穿刺中无一例出现潜在损伤风险，右侧肾上盏、肾门、肾下盏的穿刺中分别为0例、0例、3例，结肠潜在损伤风险为0.68%；结肠在俯卧下双侧肾上盏、肾门、肾下盏的穿刺中无一例出现潜在损伤风险。结论：俯卧位时双肾及结肠均向腹侧移位，但肾与结肠相对位置无明显变化，所以平卧位和俯卧位下经皮肾穿刺造瘘中基本上不会产生结肠损伤的严重并发症，但建议经皮肾镜术前常规行CT检查，以避免结肠损伤的发生。

经皮肾穿刺造瘘术；结肠

经皮肾穿刺造瘘和经皮肾镜术已广泛应用于泌尿外科临床，结肠与肾脏毗邻，结肠损伤是其严重并发症之一，尽管结肠损伤的机率较低，但临床处理不当常带来严重后果甚至死亡[1]。为了从影像学及解剖学上进一步探讨平卧位和俯卧位经皮肾穿刺造瘘的安全性及结肠损伤的机率，我们设计了相应的影像解剖学研究：结合前期我们对412例平卧位的腹部CT研究，新增加了27例平卧位和俯卧位腹部CT一起进行回顾分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从我院及中山大学附属第三医院2004-06～2006-12平卧位行腹部CT的患者中,随机选取459例，除外46例肾脏及肾上腺有占位性病变、肾脏明显非结石梗阻而引起的异常或有肾脏周围脏器手术史患者，余下的412例，男230例，女182例，年龄12～78岁，平均53.4岁；以相同筛选条件从2012-06～2014-01在我科患者中取27例同时行平卧位和俯卧位检查，男21例，女16例，年龄36～67岁，平均49.3岁。

1.2 方法

模拟经皮肾穿刺造瘘通道，即经腰椎前切缘与相应平面的肾集合系统的穿刺线，此线Poassopoulos和Coworkers于1990年定义过[2]，分别统计经过左右两侧肾上盏、肾门、肾下盏的穿刺线，结肠与这条模拟穿刺线的位置关系分三种情况：位于穿刺线腹侧前方、穿刺线背侧后方或穿刺线穿过。从解剖学上分析，如果结肠位于经皮肾穿刺造瘘通道腹侧前方，那穿刺过程不会造成结肠损伤(图1、图2)，如果结肠位于经皮肾穿刺造瘘通道上，那么穿刺过程必然会造成结肠损伤(图3)，当结肠位于经皮肾穿刺造瘘通道背侧后方，那么也有潜在的结肠损伤发生可能。

2 结果

在前期研究中我们发现412例平卧位腹部CT中，经肾上盏及肾门的模拟穿刺线中，左、右两侧降、升结肠均位于穿刺线腹侧前方；而经肾下盏的模拟穿刺线时，左降结肠均位于穿刺线腹侧前方，右侧降结肠位于穿刺线腹侧前方为409例，模拟穿刺线经过有3例，位于模拟穿刺线北侧后方0例。在后期27例平卧位及俯卧位腹部CT中，经肾上盏、肾门及肾下盏的模拟穿刺线中，左、右两侧降、升结肠均位于穿刺线腹侧前方。

图1 平卧位经第一腰椎上缘CT层面，从相应腰椎前切缘到达相应平面肾盏的模拟穿刺线，模拟经皮肾穿刺通道经过，图中提示升、降结肠位于模拟穿刺线腹侧前方，表示无损伤风险。

图2 俯卧位(与图1为同一病人)经第一腰椎下缘CT层面，从相应腰椎前切缘到达相应平面肾盏的模拟穿刺线，模拟经皮肾穿刺通道经过，图中提示升、降结肠位于模拟穿刺线腹侧前方，表示无损伤风险。

图3 平卧位经第三腰椎CT上缘层面，从相应腰椎前切缘并经过肾下极到达肾下盏的模拟穿刺线，表示经皮肾穿刺通道经过肾下盏，图中穿刺线经过降结肠，表示结肠有损伤风险，其升结肠位于模拟穿刺线腹侧前方，表示无损伤风险。

因此，平卧位经肾上盏、肾门穿刺，均无结肠损伤风险；平卧位经肾下盏穿刺，左侧无结肠损伤风险，右侧结肠损伤的潜在风险为0.68%。俯卧位经肾上盏、肾门及肾下盏穿刺，均无结肠损伤风险。

表1 结肠在不同体位时与模拟穿刺线中的的关系(例)

3 讨论

经皮肾穿刺造瘘术目前已广泛应用临床，该操作常规在B超或X线引导下建立经皮肾穿刺通道，由于B超或X线定位时术中不能够对肾脏周围的肠管进行定位，因此在有肾后位结肠的情况下容易出现结肠的损伤，由于肠内容物无剧烈的化学刺激，结肠损伤很隐蔽，如在操作过程中未能及时发现，则术后难以早期发现，一般需等到出现相应并发症后才能推断出结肠损伤，处理时被动及棘手，甚至需多次手术治疗，如结肠造瘘及二期结肠吻合等，增加了患者的痛苦和经济负担，所以经皮肾穿刺造瘘术必须重视结肠的位置，避免发生严重并发症。

结肠是腹腔内半活动器官，平卧位与俯卧位时结肠与肾脏的解剖学位置会发生一定的变化。在俯卧位时，由于肾周组织较疏松，结肠自身的重力及腹部周围脏器的以结肠和肾脏压力，结肠甚至可能移位至肾脏后方而出现肾后结肠，那就会出现经皮肾穿刺造瘘时会成产生对腹膜后位的结肠损伤。

为评估平卧位和俯卧位经皮肾穿刺造瘘中穿刺通道与结肠相对关系，国外已有学者从影像学角度来探讨，1987年Hopper等对比90例俯卧位和500例平卧位腹部CT的结肠位置，发现肾后结肠几率分别为10%和1.9%。Prassopoulos等[2]研究1708例平卧位腹部CT时，定义一条与我们一样模拟线，结果发现降结肠位于线背侧后方为10.4%。Tuttle等[3]应用三维CT重建对83例(166侧)俯卧位及平卧位行X光透视引导下经肾下盏穿刺造瘘术的内脏损伤进行评估，俯卧位潜在结肠损伤发生率为3.0%，而平卧位为0%。BoonJM等[4]应用CT模拟平卧位行经皮肾穿刺造瘘时，统计穿刺肾脏的上盏、肾门以及下盏时，左侧潜在的降结肠损伤发生率分别为1.1%，5.2%，16.1%，右侧潜在的升结肠损伤发生率分别为0.4%，2.8%，9.0%。

国内学者从解剖学以及影像学上来探讨经皮肾造瘘术中结肠损伤的可能性中唐松林[5]等开展较早，我们[6]前期研究412例平卧位腹部CT中，右侧结肠损伤的潜在风险为3例(0.73%)，袁小旭[7]等对比43例仰、俯卧位肾与结肠相对系中发现，从仰卧位改到俯卧位时，肾和结肠同时向腹侧移位，两者的相对位置无明显变化。本次研究新增加27例平卧位和俯卧位腹部CT检查，虽然结肠在俯卧位时具有一定活动度，但两种体位均未发现潜在的结肠损伤。

国内文献报道俯卧位经皮肾穿刺造瘘术结肠损伤率0.3%左右[8]。对比国外及我们的影像解解剖学研究发现，我们的数据显示结肠位于穿刺线背侧后方或穿过的机率更低，体位改变并没增加结肠潜在的损伤几率，我们的数据更能解释实际工作中结肠损伤并不常见现象。探究原因，考虑与以下几点有关：①国外研究中，可能未将肠胀气或肠内容物过多等需导致结肠形态变化较大的CT图片排除；②对比俯卧位及平卧位CT片中不是同一患者，对比性不强，增大样本差异性；③在发育过程中因人种、基因遗传等不同，而产生较大差异的腹腔体型、结肠系膜、结肠与肾周各个筋膜融合层面等因素，决定了肾与结肠相对位置差异较大。

综上所述，我们认为在经皮肾穿刺造瘘中因体位改变对结肠的潜在风险没有明显增加，由于俯卧位CT样本量偏小，结论需进一步完善。虽然经皮肾穿刺造瘘术中结肠损伤几率很低，但还是建议术前常规行腹部CT检查，因术前腹部CT检查能发现肾脏与周围脏器的相对位置，同时能了解肾盂肾盏的空间解剖结构及结石的位置和分布，对制定穿刺路径、穿刺部份、穿刺深度等有重大的意义，更能避免结肠损伤等严重并发症的发生。

[1]JuanYS,HuangCH,ChuangSM,etal.colonperforation:ararecomplicationduringpercutaneousnephrolithotomy[J].KaohsiungJMedSci,2006，22(2):99-102

[2]PrassopoulosP,GourtsoyiannisN,CavourasD,etal.Astudyofthevariationofcolonicpositioninginthepararenalspaceasshownbycomputedtomography[J].EurJRadiol，1990,10:44-47

[3]TuttleDN,YehBM,MengMV,etal.Riskofinjurytoadjacentorganswithlower-polefluoroscopicallyguidedpercutaneousnephrostomy:evaluationwithprone,supine,andmultiplanarreformattedCT[J].JVascIntervRadiol，2005,16:1489-1492

[4]BoonJM,ShinnersB,MeiringJH.Variationsofthepositionofthecolonasappliedtopercutaneousnephrostomy[J].SurgRadiolAnat, 2001,23:421-425

[5]唐松林,周祥福,温机灵.平卧位经皮肾穿刺造瘘中结肠损伤的机率探讨[J].新医学,2007,38(11):714-715

[6]唐松林,周祥福,温机灵.结肠在平卧位经皮肾穿刺造瘘中损伤的影像解剖学研究[J].中国现代医生杂志,2007,45(15):3-5

[7]袁小旭,司徒杰,王劲,等.仰、俯卧位下肾结肠位置变化与相对位移的影像解剖学研究[J].中国临床解剖学杂志,2009,27(5):551-554

[8]李逊,曾国华,袁坚,等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石(20年经验)[J].北京大学学报(医学版),2004,36(2):124-126

The imaging anatomical study of colon injury of percutaneous nephrostomy under supine and prone positions

TANGSong-lin1,ZHAOHai-sheng1,ZHANGXiao-hua1,RENWei-duan2,ZHOUXiang-fu3

(1. Surgery Section One, The Seventh People's Hospital of Nanhai, Fushan 528247, China;2.Radiology Department, the Seventh People's Hospital of Nanhai, Fushan 528247, China;3.Department of Urology, the Third Affiliated Hospital of the Sun Yat-Sen University, Guangzhou 510630, China)

Objective: To approach the risk of colon injury of percutaneous nephrostomy under supine and prone positions. Methods: A series of 439 supine and 27 prone abdominal CT scans were analyzed. First, we simulated a line of the percutaneous nephrostomy tube from the incisal margin of the lumbar to the upper pole or renal hilum or the lower pole. From an anatomic point view, if the colon is located anterior to the line or on the line of the percutaneous nephrostomy tube, it means there is a potential risk of colon injury because of its posterior position to the line. If the colon is located posterior the line, it means there isn’t a potential risk of colon injury. And the risk of colon injury of percutaneous nephrostomy under supine and prone positions was analyzed. Results: In this study, in supine position, when puncturing the upper pole or renal hilum or the lower pole of the left kidney, the potential risk of injuring the ascending colon were 0%, 0%, 0.68%(3/439) respectively, while the potential risk of injuring descending colon were all 0% when puncturing the right kidney. In prone position, the potential risk of injuring descending colon were all 0% when puncturing both kidneys. Conclusions: Ventral displacement appears for both kidneys and colon in prone position. However, the relative position between two organs has no obvious changes when position changes from supine to prone. The potential risk of injuring colon for the patient to perform PCNL under supine and prone positions is extremely limited. It is better to perform CT scan to identify the unusual anatomy before percutaneous nephrolithotomy .

percutaneous nephrostomy; colon injury

唐松林(1976～)男，湖南永州人，硕士，副主任医师。

R

B

1008-0104(2015)03-0075-03

2014-12-20)