王友华，况 刚，胡大碧，魏旭升，陈 勇

(重庆市大足区人民医院重症医学科 402360)



·论 著·

序贯机械通气在重症急性胰腺炎所致ARDS中的应用研究*

王友华，况 刚，胡大碧，魏旭升，陈 勇△

(重庆市大足区人民医院重症医学科 402360)

目的 探讨无创-有创-无创序贯机械通气对重症急性胰腺炎(SAP)所致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的疗效。方法 选取SAP所致ARDS患者67例，根据机械通气方式不同将所有研究对象分为治疗组(采用无创-有创-无创序贯通气)与对照组(采用有创-无创序贯通气)。比较两组的有创通气时间、总机械通气时间、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、ICU住院时间。结果 治疗组有创通气时间、VAP发生率、ICU住院时间均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 无创-有创-无创序贯机械通气治疗SAP所致ARDS较有创-无创序贯通气疗效更佳。

重症急性胰腺炎； 急性呼吸窘迫综合征； 序贯机械通气

重症急性胰腺炎(SAP)病情凶险，并发症多，多合并其他器官损伤，病死率高达20%～40%。SAP的进展过程中，以急性肺损伤(ALI)及严重阶段的急性呼吸窘迫综合征(ARDS)为代表的呼吸系统受累最为多见[1-2]，约有70%的SAP患者会发生ALI/ARDS，并发ARDS后如不及时治疗，病死率可高达50%～80%[3-4]。机械通气是治疗SAP所致ARDS的重要措施，本研究旨在探讨无创-有创-无创序贯通气在治疗SAP所致ARDS中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月至2013年10月大足区人民医院重症医学科收治的SAP所致ARDS患者67例，其中男38例，女29例，年龄27～80岁。SAP的诊断符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组制订的SAP临床诊断及分级标准[5]，ARDS的诊断均符合中华医学会呼吸病学组诊断标准[6]。排除有胰性脑病伴昏迷者。分为两组:无创-有创-无创序贯通气组(治疗组)34例，其中男18例，女16例，平均(42.3±7.9)岁；有创-无创序贯通气组(对照组)33例，其中男20例，女13例，平均(43.1±9.1)岁。两组患者在年龄、性别、病情程度、药物治疗等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 基本治疗方法 两组患者早期均予以液体复苏，采用控制性液体复苏。复苏目标：心率(HR)80～110次/分，平均血压(MBP)65 mm Hg，尿量大于0.5 mL/(kg·h)，中心静脉压(CVP)8～12 mm Hg，红细胞比容(HCT)≥30%，中心静脉血氧饱和度 (ScvO2)>70%，同时根据患者的基础或伴随疾病、SAP病情与病程、微循环状况、全身炎症情况等进行个体化调整，并采取禁食、持续胃肠减压、采用生长抑素抑制胰腺分泌、质子泵抑制胃酸分泌、抗感染、床旁连续性血液净化等综合治疗。

1.2.3 机械通气 治疗组在患者自我感觉呼吸困难，呼吸频率大于30次/分、氧合指数(PaO2/FiO2)<300 mm Hg时，早期进行无创正压通气(NIPPV)，在患者严重不耐受NIPPV及配合度低、气道廓清能力及PaO2/FiO2下降情况下改为气管插管而行有创机械通气。在有创机械通气期间，密切监测病情，当出现ARDS控制窗时及时脱机拔管序贯为无创机械通气，模式为持续气道正压(CPAP)通气，并将支持力度逐渐下调，直至撤机。根据以下条件判断ARDS控制窗：引起ARDS的诱因基本控制；患者神志清醒能自行排痰；体温低于38 ℃；自主呼吸潮气量3～5 mL/kg，呼吸频率低于30次/分；PaO2/FiO2>250 mm Hg，白细胞计数低于10×109/L或较治疗前下降超过2×109/L；血流动力学稳定；呼吸机参数：同步间歇指令通气(SIMV)模式，频率10～12次，压力支持通气(PSV)10～12 cm H2O，呼气终末正压(PEEP)6～8 cm H2O。对照组早期未行无创机械通气，在面罩或鼻导管高流量吸氧条件下患者仍呼吸困难，PaO2/FiO2<200 mm Hg情况下直接行气管插管，有创机械通气，同样在出现ARDS控制窗时，序贯为无创通气，然后逐步降低支持力度至撤机。

1.3 观察指标 比较两组患者呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、病死率、有创通气时间及总机械通气时间等。VAP诊断标准[7]：(1)插管上机48 h后发病；(2)与机械通气前胸片相比较出现肺内浸润阴影或显示新的炎性病变；(3)肺实变体征和(或)湿性啰音；(4)同时具有下列条件之一，即白细胞计数大于10×109/L或小于4×109/L，伴或不伴核左移，体温高于37.5 ℃；呼吸道有脓性分泌物或较通气前增多；起病后从支气管分泌物中分离到新的病原体。

2 结 果

2.1 两组一般情况比较 两组患者进入ICU时的性别、年龄、生命指征、血气分析及APACHⅡ评分等比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2 两组治疗效果比较 治疗后，治疗组的治疗效果均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组一般情况比较

表2 两组治疗效果比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨 论

SAP起病急、进展快、病情复杂多变、治疗棘手、病死率较高。SAP引发的全身炎症反应综合征(SIRS)和器官功能障碍综合征(MODS)是导致患者死亡的主要原因。ALI/ARDS是MODS在肺部的表现，是SAP的重要死亡原因。SAP急性期释放大量炎症介质，入血后肺组织成为炎性损伤最主要、最严重的靶器官之一。进入肺中的炎症介质促使基质金属蛋白酶(MMP)释放，MMP能降解肺毛细血管内皮基膜，提高毛细血管渗透性，从而造成大量液体及大分子物质渗漏至肺泡及肺间质，引起肺水肿[8]。

呼吸困难与顽固性低氧血症是ARDS的主要表现，ARDS患者虽经高浓度吸氧难以改善低氧血症，早期积极使用呼吸机支持抢救SAP，可以有效阻止ARDS出现或加重，这是治疗成功的关键。呼吸机支持包括有创机械通气及无创通气。有创机械通气时，随着人工气道的建立，呼吸道黏膜屏障容易消失，口咽部细菌容易沿气管导管下移至下呼吸道[9]，导致细菌的滋生，形成生物假膜，最终导致呼吸机相关性肺炎，而ICU中出现的VAP合并细菌感染，多为多重耐药菌感染，治疗困难，从而造成脱机困难，甚至加重病情导致患者死亡。有研究证明，ICU内VAP的病死率可达45%以上[10]，而气管内导管在VAP发生中起着关键作用，有学者提出将之改为人工气道相关性肺炎[11]。若能在保证通气效果的前提下尽可能缩短留置气管内导管或套管的时间，将有助于减少人工气道相关并发症和呼吸机依赖。

随着无创通气技术的发展，近年来逐渐提出的序贯通气非常合乎此种要求，目前大多数学者所提到的序贯通气是指有创通气后在尚未达到拔管、撤机标准时，继之以无创通气，从而减少有创通气时间，一定程度上降低VAP的发生率。目前已有大量研究证实有创-无创序贯通气能有效降低VAP发生率，提高治愈率。而随着无创通气技术的成熟，其适应证逐步扩展，在各方面已证实早期无创通气技术能保证有效通气，从而避免了有创机械通气所带来的不良反应。因此，本研究将两者的优势合理结合，采取早期无创，加重有创，缓解再无创的连续、阶梯式序贯机械通气方式治疗SAP所致ARDS。其中早期应用无创通气的指征是：患者感觉呼吸费力，呼吸增快，神志清楚，咳痰有力，PaO2/FiO2<300 mm Hg。本研究结果显示，治疗组早期行无创正压通气的患者中，有26例只需要无创呼吸机支持就逐渐度过ARDS控制窗，未发展到需行气管插管及有创机械通气阶段，有8例行气管插管的患者多年龄大，有基础心肺疾病，配合度差，排痰能力差。相对于对照组常规序贯通气治疗方案中的在吸氧不能满足患者氧合条件下直接行气管插管有创机械通气来说，对治疗组的干预时机更早，可降低患者呼吸做功，使组织器官得到良好供氧，能延缓或阻止ARDS进一步发展，并降低气管插管率及减少VAP出现。与刘月等[12]研究结果一致。另外，对于已行气管插管有创机械通气的患者，在ARDS控制窗出现时采取序贯通气方法，尽可能缩短气管插管时间，从而降低因插管时间长带来的VAP的发生，而提高总体治愈率，缩短ICU住院时间，与米洁等[13]研究结果一致。

综上所述，只要在综合治疗患者原发病的基础上根据呼吸情况及血气分析结果选择早期无创正压机械通气，可部分避免气管插管及VAP的发生，而在有创机械通气无法避免的情况下，应及时更改为气管插管，有创机械通气，一旦ARDS控制窗出现，适时序贯为NIPPV可明显降低VAP的发生率，缩短ICU住院时间。这一系列连续、阶梯式的无创-有创-无创序贯通气方式对总体提高SAP所致ARDS的治愈率具有临床价值，值得临床推广使用。

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Application research of sequential-mechanical-ventilation in ARDS caused by severe acute pancreatitis*

WANGYou-hua，KUANGGang,HUDa-bi，WEIXu-sheng，CHENYong△

(DepartmentofCriticalCareMedicine，People′sHospitalofDazuDistrict,Chongqing402360，China)

Objective To investigate the effect of noninvasive-invasive-noninvasive sequential-mechanical-ventilation in patients with acute respiratory distress syndrome (ARDS) caused by severe acute pancreatitis (SAP).Methods 67 cases of patients with ARDS caused by SAP were enrolled in the research and divided into treatment group (treated by noninvasive-invasive-noninvasive sequential-mechanical-ventilation) and control group (treated by invasive-noninvasive sequential-mechanical-ventilation) according to the way of mechanical ventilation. The time of invasive ventilation,the total time of mechanical ventilation,the incidence rate of ventilator associated pneumonia (VAP),and the length of ICU stay were compared between two groups.Results The time of invasive ventilation,the incidence rate of VAP and the length of ICU stay of treatment group were significantly lower than those of control group (P<0.05).Conclusion Noninvasive-invasive-noninvasive sequential-mechanical-ventilation shows better effect than invasive-noninvasive sequential-mechanical-ventilation in patients with ARDS caused by SAP.

severe acute pancreatitis; acute respiratory distress syndrome; sequential mechanical ventilation

重庆市卫生局科研项目(2012-2-357)。

王友华，男，主治医师，本科，主要从事重症医学研究。△

，E-mail：chenyongdz@21cn.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.07.013

A

1672-9455(2015)07-0910-02

2014-10-05

2014-11-22)