马 辉，徐伟乐，王 英＊

（1.河北省胸科医院麻醉科，河北 石家庄050041；2.河北省胸科医院微创外科，河北 石家庄050041）

术后认知功能障碍（post operative cognitive dysfunction，POCD）是老年人术后容易出现的中枢神经系统并发症，常表现为精神错乱、焦虑、人格改变、记忆受损，以及社交和认知能力的变化，严重影响患者术后的康复。如何采取措施，减少这一术后并发症的发生是当前临床医生亟待解决的问题。老年开胸手术患者由于年龄大、肝肾功能减退、脑萎缩等原因术后更易发生POCD。开胸手术术中要实行单肺通气，由于呼吸动力学改变容易造成术中低氧血症、气道高气压等症状造成急性肺损伤，更易增加老年患者POCD的发生。随着我国老龄化社会的到来，老年手术患者逐年增多，为临床手术和麻醉增加了难度。本研究旨在探讨不同麻醉方法对老年开胸手术患者术后认知功能的影响。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年1—9月在我院实施开胸手术的老年患者90例，随机分为试验组和对照组各45例。试验组男性24例，女性21例，年龄65～81岁，平均（71±5）岁，术前诊断肺癌15例，结核性脓胸21例，纵膈肿物5例，毁损肺4例；对照组男性23例，女性22例，年龄65～80岁，平均（70±5）岁，术前诊断肺癌16例，结核性脓胸22例，纵膈肿物4例，毁损肺3例。纳入标准：①简易精神状态检查简易智能状态列表（Mini Mental State Examination，MMSE）≥23分；②无精神和神经系统疾病；③无酒精、药物等不良嗜好；④无心、脑血管疾病；⑤无语言试听等方面障碍；⑥无心、脑器官严重器质性疾病。术中均采用双腔气管插管，当术中单肺通气时行1∶1的容量控制通气。吸呼比1∶1的容量控制通气能有效改善单肺通气期间的肺顺应性［1］。手术时间在4～5h患者均无心、脑血管等严重疾病。

1.2 方法 所有患者均术前禁食水12h，完善相关检查，无其他特殊疾病。患者入室监测血压、心率、心电图、脑电双频指数（bispectral index，BIS）。试验组T7～8间隙进行硬膜外穿刺置管，穿刺成功后给予1∶1的1%利多卡因、0.75%罗哌卡因合剂3 mL，观察阻滞效果，阻滞平面确认效果后15min内给予上述药物15mL。对照组直接行静脉全身麻醉。麻醉诱导：0.03mg／kg咪达唑仑、0.02mg／kg枸橼酸芬太尼、0.25mg／kg依托咪酯、0.25mg／kg顺苯磺酸阿曲库铵静脉注射，气管插管后进行机械通气，潮气量10mL／kg，吸呼比1∶2。

麻醉维持：以0.15～0.25μg·kg-1·min-1的速率静脉输注瑞芬太尼，通过靶控输注泵效应部位靶浓度模式调节丙泊酚用量，2组术中BIS维持在40～50。试验组术中每1h硬膜外追加药物5mL。手术结束前根据靶控输注泵减少丙泊酚用量，使血浆效应靶浓度降1μg／mL，手术结束前3min停用瑞芬太尼。等待患者清醒，当患者呼吸频率大于12次／min、潮气量超过5mL／kg、患者能对麻醉师指令作出正确反应、呼气末二氧化碳分压＜45mmHg后拔除气管导管。2组术后镇痛均采用羟考酮、地佐辛合剂微量泵泵注。术后2d内对患者进行访视，观察镇痛泵使用情况及有无出现严重心、脑系统并发症。术后24、48h分别对2组进行 MMSE评分。

1.3 观察指标 应用MMSE对2组患者术前，术后24、48h进行认知功能评价。MMSE是目前广泛应用于认知功能评价较为简便的方法，具有较高的灵敏度和特异度，可以用于患者术后认知状态的评价［2］。MMSE＜23分患者可判断为认知功能缺损而不能入组［3］。患者MMSE评分与术前基础值的差值≤2，表示该患者发生了POCD。

1.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件进行数据分析。计量资料比较分别采用t检验和重复测量设计资料的方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2组术前MMSE评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。术后24hMMSE评分均明显下降，术后48h再明显升高，试验组波动幅度小于对照组，组间、时点间、组间·时点间交互作用差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组术后24、48hPOCD发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。试验组与对照组麻醉时间比较差异无统计学意义（P＞0.05），试验组丙泊酚和瑞芬太尼用药量明显少于对照级，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1～3。

表1 2组MMSE评分比较Table 1 MMSE score comparison in two groups（n=45,±s，分）

表1 2组MMSE评分比较Table 1 MMSE score comparison in two groups（n=45,±s，分）

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表2 2组术后24、48hPOCD发生率比较Table 2 POCD incidence of two groups after operation for 24，48h（n=45，例数，%）

表3 2组麻醉时间和麻醉药用量比较Table 3 Anesthesia time and average dose of two groups（n=45,±s）

表3 2组麻醉时间和麻醉药用量比较Table 3 Anesthesia time and average dose of two groups（n=45,±s）

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3 讨 论

既往研究表明，POCD可能与年龄、术前基础疾病、术前应用抗胆碱类药、手术类型、麻醉持续时间、受教育程度等因素相关［4］。POCD造成的医学问题和社会问题日益严重［5］，严重影响患者的术后康复。近年来，随着学者对POCD的深入研究，普遍认为POCD是在神经系统死亡退变基础上由手术、麻醉等外界因素诱发或加重的神经系统退行性改变，是多种因素共同作用的结果。POCD的诱发原因很多，麻醉方式、麻醉时间、全身麻醉中的用药量、全身麻醉选择的药物等都对患者有直接影响，尤其是老年患者身体器官的退行性变，肝、肾、脑功能的衰退更易诱发POCD等神经系统疾病。本研究结果显示，试验组比对照组瑞芬太尼、丙泊酚的用量明显减少，减少了患者术后药物在体内的蓄积，减轻了患者肝、肾等组织的负担，有利于患者术后恢复。

全身麻醉药物的残留会影响中枢神经的功能［6-7］。老年患者脑皮质乙酰胆碱含量下降，胆碱转移酶和胆碱糖酶的水平也降低，从而增加老年患者POCD的发生率，也影响了老年患者术后认知功能的恢复［8］。老年患者由于年龄较大，身体各脏器的功能减退，特别是肝、肾储备功能的退化，影响药物在体内的代谢，提高了老年患者对麻醉药物的敏感程度，降低了对麻醉的耐受性，减缓了药物在体内的代谢，进而使得药物残留对中枢神经系统产生影响，极易诱发苏醒延迟、谵妄、呼吸状态不平稳等症状。肝、肾衰竭，药物在患者体内蓄积不能快速排出体外，进而影响中枢神经系统的功能，增加老年开胸手术患者POCD的发生率，也影响其认知功能的恢复。所以，如何在麻醉中减少对开胸手术患者的用药量，对提高患者术后生活质量、减少POCD的发生具有重要意义。

硬膜外阻滞对由于伤害等刺激所引发的炎性反应有很好的抑制作用［9］。硬膜外麻醉联合全身静脉麻醉可在保证手术需要的前提下减少麻醉药用量，硬膜外阻滞麻醉对手术患者神经胆碱系统影响小。硬膜外阻滞是通过硬脊膜外给药阻断脊神经后根传导通路，以及局部麻醉药物通过弥散进入蛛网膜下腔发生类似迟缓的脊髓麻醉为重点的功能体现作用方式，从而起到麻醉效果。硬膜外麻醉有效避免了有害刺激向中枢神经系统的传导，减少了对中枢，尤其是大脑的损伤作用，从而有效减少了POCD的发生。血清s-100β蛋白是存在于Schwann细胞及星形胶质细胞中的一种钙结合蛋白，能特异性地反映脑损伤情况及认知状态变化［10］。硬膜外麻醉能减少血清s-100β蛋白在患者体内的含量，减少POCD的发生。

BIS引导下的麻醉能够降低术后谵妄和POCD的发生。当手术中BIS值控制在60以下，术后患者不会发生术中知晓。术中加深麻醉深度能有效减少POCD的发生，但老年开胸手术患者由于患者年龄偏大，肝、肾等器官功能减退，增加用药量对患者肝、肾代谢功能的影响较大，容易造成术后药物蓄积，不利于术后患者恢复。如何在尽可能保证麻醉深度的前提下减少麻醉用药是当前临床麻醉医师所面临的一个问题。硬膜外麻醉联合静脉全身麻醉能在保证麻醉深度的前提下尽可能减少全身麻醉的用药量，减轻对患者肝、肾功能的损害，降低POCD的发生，且术后苏醒快，术后并发症少，有效减轻患者术后躁动、苏醒延迟、恶心等术后并发症的发生。老年开胸手术患者术中要保持单肺通气，老年患者肺功能往往比较差，单肺通气易发生二氧化碳蓄积，同时由于气道压力增高，通气血流比改变，容易引起急性肺损伤，不利于患者术后苏醒。硬膜外麻醉能降低肺顺应性，从而保护肺功能，减少组织缺氧对脑部的损害，减少POCD的发生。

本研究结果显示，试验组较对照组POCD发生率明显降低，试验组MMSE评分明显高于对照组，差异有统计学意义。说明硬膜外麻醉联合全身静脉麻醉对老年开胸手术患者术后认知功能的伤害较小，可以减轻对中枢神经系统的损伤，有利于患者术后恢复，降低POCD的发生率。

综上所述，硬膜外麻醉联合全身静脉麻醉对POCD的影响明显小于单纯静脉全身麻醉，POCD发生率低，有利于术后患者的恢复。并且能降低患者术中用药量，减少药物在患者体内的蓄积，降低患者在治疗过程中不适情绪的发生，减轻患者心理压力。因此，适合在临床中推广应用。

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