何罕亮，石 瑄，张厚庆，霍 雷

（苏州明基医院骨科，江苏苏州215000）

半月板是膝关节主要构成部分，在膝关节中有传导负荷、分散应力、缓冲震荡、稳定关节等生物力学作用。半月板损伤又是骨科常见的损伤，常引起膝关节疼痛和退行性变，最终导致骨性关节炎的发生［1］。随着对半月板功能的重视和关节镜的临床应用，关节镜下半月板修整或缝合已成为半月板损伤的标准治疗方法。如何最大限度地保留半月板，提高半月板再生及自我修复活性，增加关节镜下半月板缝合修复成功率一直是临床上的一大挑战。为探讨相关治疗效果，自2013年5月作者在施行关节镜修复损伤半月板手术的同时，联合富血小板血浆（platelet－rich plasma，PRP）凝胶应用，报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本研究经南京医科大学附属苏州明基医院伦理委员会审批批准（2013B0017）。所有患者治疗前均充分告知详情并签署知情同意书。本组28例患者均确诊为半月板损伤患者，选择标准：（1）年龄19～40岁，平均31．6岁；（2）具有半月板损伤症状体征，如膝关节疼痛、交锁、弹响，麦氏征阳性；（3）MRI诊断半月板损伤分度（Stoller分度）≥Ⅱ级的患者。排除合并有交叉韧带损伤及骨性关节炎患者。患者使用随机区组法进行分组，分为关节镜组和关节镜联合PRP治疗的PRP组，每组14例。

1．2 治疗方法 关节镜组采用美国史塞克（Stryker）关节镜系统，对膝关节内各部位进行检查及处理，根据半月板损伤情况进行半月板缝合术（Fast－fix或外内缝合）。术后第1天开始做股四头肌等长收缩主动活动，术后第4天主动膝关节屈伸功能锻炼，1周后进行非负重功能锻炼。PRP组采用山东威高集团医用高分子制品股份有限公司提供的PRP制备套装［国食药监械（准）字2013第3410051号］和威高PRP专用离心机。采用2次离心法制备PRP凝胶，取患者外周血50mL置于装有抗凝剂的离心管中，放入离心机中，配平后进行第1次离心，转速1 400r／min，时间10min，离心后血液分为3层，上、下分别为血清层和红细胞层，中间可见白膜层（内含血小板、白细胞等）。用注射器吸取白膜层以下的红细胞并弃去。剩余部分放入离心机中重新配平后进行第2次离心，转速1 400r／min，时间10min，离心后标本分为2层，上层为贫血小板血浆（PPP），下层为PRP。取出PRP与激活剂（由1 000U牛凝血酶与10%氯化钙1mL混合制成）按5∶1的比例混合制成PRP凝胶。镜下检查处理操作同关节镜组，进行半月板修复时将PRP凝胶缝合于损伤区域。

1．3 观察指标 （1）记录需二次半月板切除术的患者例数；（2）所有患者均于治疗前及治疗结束后3、6个月参照Lysholm评分量表进行膝关节功能评价［2］，总分为100分，100为最佳；（3）于治疗结束后12个月参照膝关节损伤和骨关节炎结果评分（KOOS评分）量表进行功能评价［3］，量表由5个子域42个单项组成，5个子域为疼痛（9项），症状与僵硬（7项），日常生活活动（17项），运动功能（5项），与膝关节相关的生活质量（4项），每一项得分0～4分，将每个子域得分都标准化到0～100分，100分为最好的结果。

1．4 统计学处理 采用SPSS18．0统计软件进行分析，治疗前、后比较采用t检验，以P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结 果

随访发现两组患者分别有1例患者在术后12个月接受半月板切除术，其余患者关节症状均好转，无明显差异。

两组患者治疗后3、6个月Lysholm评分与治疗前比较显著提高，差异有统计学意义（P＜0．01），治疗后两组患者间比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表1。

两组患者KOOS评分指标（疼痛、症状与僵硬、日常生活活动、运动功能、与膝关节相关的生活质量）在治疗12个月后各项的平均值分别为 PRP组（78．3、85．8、94．2、74．5、75．6分）、关节镜组（93．5、90．2、97．5、88．9、78．6分），两组患者中疼痛和体育运动评分比较差异有统计学意义（P＜0．05），其他指标比较差异无统计学意义（P＞0．05），见图1。

表1 两组患者Lysholm功能评分比较（x±s，分）

图1 两组患者KOOS评分比较

3 讨 论

半月板损伤在青壮年多发，旋转外力是引起该损伤的一个重要原因。由于半月板结构的特殊性，其损伤愈合有2种不同的机制。在半月板红区（血管区），丰富的血供为间充质细胞提供营养诱导愈合［4］。而在白区（无血管区），半月板的愈合依赖自身的组织修复能力，导致愈合困难，甚至不愈合［5］。半月板缝合术治疗红区半月板损伤效果明显，愈合率高达90%，但对白区损伤的效果不佳［6］。在年轻人的半月板损伤中，多伴有2个区域的同时撕裂。在行关节镜半月板修复时，除非损伤是不能缝合的，行简单的半月板切除术是不可取的，这会导致关节软骨退变，软骨下骨硬化的远期并发症［7］。本研究在关节镜下修复的同时将PRP凝胶缝合于半月板的损伤区域。

PRP是自体全血通过离心后得到的血液制品，其血小板浓度高达全血中血小板的3～8倍。PRP中的血小板活化可释放大量内源性生长因子，如血小板源性生长因子（PDGF）、胰岛素样生长因子（IGF）、转化生长因子－β（TGF－β）、血管内皮生长因子（VEGF）以及成纤维细胞生长因子（FGF）等［8］。目前，单纯生长因子的获取复杂而昂贵。而PRP的制备仅需要采集自体外周血通过2次离心即可获得，因此，PRP成为了生长因子应用的重要来源。在骨科领域，PRP在促进组织损伤后的修复及再生方面有积极的作用［9］。PRP中的生长因子及其他的细胞因子作用于损伤的半月板，能够促进软骨化生及毛细血管形成，提高局部血液供应［10］。动物体外实验表明，PRP提高半月板细胞活性、促进细胞再生并且能促进硫酸化糖胺聚糖的合成［11］。PRP中含有大量的纤维蛋白，为半月板修复提供了支架［12］，体内及体外实验揭示了PRP在半月板损伤中的作用。然而，PRP在临床半月板损伤修复中疗效的报道很少。

本研究使用PRP与凝血酶和氯化钙混合制成具有黏性的PRP凝胶，一方面有利于PRP能在半月板损伤部位固定缝合；另一方面有利于PRP在损伤局部流失较少，作用更持久。两组患者在术前及术后3、6个月后的随访中进行了膝关节功能Lysholm评分，在术后12个月进行了KOOS评分。结果发现，Lysholm评分中，PRP组评分看似高于关节镜组，但是两组间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。KOOS评分中，PRP组患者也只有术后疼痛及运动功能评分明显高于关节镜组，表明PRP能有效缓解关节镜缝合修复半月板损伤术后远期疼痛，这与PRP能延缓关节退变、减轻炎症渗出有关。但这依然不能证明PRP组半月板愈合效果。

这是否就否定了PRP在半月板修复上的临床疗效呢？答案是否定的。本研究样本数量相对较小，并且每个样本中的变量也会直接影响着研究结果，比如年龄、体质量指数、半月板损伤的程度及部位等。年龄与体质量指数这2个变量会影响膝关节胶原蛋白合成和软骨的退变，影响半月板修复的结果。研究表明，严重而复杂的半月板损伤是不可能痊愈的［13］。因此，本研究中，PRP可能会提高损伤半月板的生物学功能，但是，损伤的严重程度并不能让它修复。最近研究表明，在前交叉韧带损伤重建的病例中，同时进行的半月板损伤修复，其愈合率明显升高［14］。事实上，为了消除这些变量带来的影响，本研究对入选患者的年龄、损伤的程度做了一些限定，并且排除伴有韧带损伤的半月板损伤患者，这也是样本数量减少的原因。但是，影响半月板修复愈合的变量是多方面的，PRP临床疗效有可能被掩盖了。

半月板损伤缝合修复失败后，往往需要行半月板切除术。半月板损伤缝合修复，Grant等［15］研究表明选择由内向外缝合有17%的失败率，术后平均的Lysholm评分为87%。另有研究表明，联合应用纤维蛋白修复半月板的失败率只有8%，而不使用纤维蛋白的失败率为41%［16］。本研究中，两组患者中分别有1例在术后接受了半月板切除术，组间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。本研究并不能看出PRP治疗是否减少随后的半月板切除率。

虽然PRP在促进骨科软组织损伤愈合有理论上支持，但临床疗效尚不明确。体外和体内动物实验中，有许多证据表明PRP对半月板损伤修复有积极作用。尽管本研究表明PRP在术后疼痛方面有一定作用；且研究有样本量的限制，但是在二次手术及术后功能评定结果中，并没有表明PRP用于单纯半月板修复有其显著作用。进一步研究PRP在半月板修复中的作用，有赖未来更多样本的前瞻随机性的研究。

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