谭逸翔，万 莉，谢华伟，王修齐，廖 伟

支气管扩张（简称支扩）是近端中等大小支气管由于管壁的肌肉和弹性成分的破坏，导致其管腔形成异常的、不可逆的扩张、变形，通常伴有慢性咳嗽和脓痰产生及反复下呼吸道的炎症，其发生发展与免疫缺陷及细菌定植关系密切[1-2]。 随着环境的变化，支扩的发病率日益增高，加之应用高分辨率CT后，支扩的诊断率大约增加了10 倍[3]。 支扩以慢性咳嗽、咳大量腥臭脓痰或反复咯血为主症，其中部分患者以反复咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张”。 支扩使气道发生不可逆的结构改变，通常以对症治疗为主，而治疗干性支扩大咯血的主要原则是安全、快速、有效的止血。 我科使用垂体后叶素持续静脉微泵联合心理干预治疗干性支气管扩张大咯血患者20 例，取得了满意疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 2011 年6 月～2013 年6 月我科收治40 例干性支扩大咯血的患者， 所有患者的诊断均以2012 年修订的 《成人支气管扩张症诊治专家共识》为依据[4]。 将患者按就诊顺序编号，采用随机数字表法随机分为观察组和对照组，所有患者均有效告知并签署知情同意书，并通过我院伦理委员会批准。 两组年龄、性别、病程的比较差异均无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。 其中观察组20 例，男性8 例，女性12 例，年龄31～75 岁，平均41.7 岁；病程7 个月～20 年。 对照组20 例，其中男性10 例，女性10 例，年龄27～68 岁，平均38.3 岁；病程3 个月～21 年。所有患者均为大咯血的患者，即：一次咯血量超过100 ml，或24 h 内咯血量超过600 ml 以上，且伴有不同程度的焦虑。

1.2 治疗方法 所有患者均予持续心电监护、吸氧、肌注地西泮、抗感染、补充血容量等常规治疗。在此基础上，观察组予垂体后叶素（南京新百药业有限公司， 国药准字H32026638）48 U/d 加入5%～10%葡萄糖液1000 ml 持续静脉泵入，约10 滴/min，视血压调整速度，连续使用3 d 后停用。同时给予患者支持性心理治疗，通过宣传、鼓励、建议的方法，对患者进行支气管扩张知识的普及以及如何配合医务人员进行治疗。每次约10 min，1 次/d，5 d/w，从入院起至出血停止。

对照组先以0.25%普鲁卡因20 ml 静脉缓慢滴注1 d，而后用250～300 mg 普鲁卡因加于0.9%生理盐水250 ml 持续静脉泵入，1 次/d，连续使用3 d 后停用，并同时联合心理治疗，方法同上。

1.3 观察指标 观察记录两组治疗后0～72 h 的出血停止时间、 治疗前及出血停止后的焦虑量表（SAS）评分（由我科医生采用国际上通行的焦虑自评量表，在治疗开始前和出血停止后，通过询问患者填写并计算得分）、不良反应的发生率，并由我科医生通过电话每月1 次随访治疗后3 个月内咯血的复发情况。

1.4 统计学方法 将收集到的数据输入计算机建立EXCEL 数据库， 用SPSS16.0 统计软件进行数据整理和分析。 计量资料以±s 表示，采用独立样本t检验； 率的比较采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组出血时间停止的比较 治疗后， 观察组有1 例2 h 后出血停止， 大部分患者咯血停止时间集中在36 h 之内，最长出血停止时间为36 h；而对照组第1 例咯血停止时间是治疗后6 h，大部分患者咯血停止时间在36 h 之后，最长可达72 h，说明观察组在出血停止时间上显著优于对照组。 见表1。

表1 两组出血停止时间的比较(例,n =20)

2.2 两组治疗前和治疗72 h 后的SAS 评分比较 治疗前SAS 评分较高， 说明患者普遍存在焦虑状态；通过相应治疗后，观察组与对照组患者焦虑状态有所改变，说明均能改善SAS 评分，但观察组疗效更为显著（P ＜0.05）。 见表2。

表2 治疗前后两组SAS评分比较(n=20)

2.3 两组不良反应的比较 两组在治疗过程中均未出现严重不良反应。 观察组出现腹痛、排便次数增多2 例，头痛2 例，给予减慢滴速后症状消失；绝大多数患者治疗后精神状态有所改善。 对照组出现心悸、面红2 例，给予减慢滴速后症状消失；谵妄、精神亢奋2 例，停药后症状消失。

2.4 随访两组咯血复发率比较 治疗后3 个月内，观察组咯血复发2 例，复发率为10%，但咯血量均为痰中带血或小量咯血，均未出现大咯血，门诊随访治疗。 对照组咯血复发5 例，复发率为25%，其中2 例为大咯血，再次入院治疗；3 例为小量咯血或痰中带血，门诊随访治疗。 两组均未发生患者死亡。

3 讨论

支扩是呼吸系统的常见病，根据支扩症状分为湿性支扩和干性支扩，其中“湿性支扩”是以咳嗽、咳大量脓稠痰为主症；以反复咯血为唯一临床表现的“干性支扩”，其病变部位多位于引流良好的上叶支气管， 主要由病变支气管周围毛细血管破裂引起。 多数患者发生少量咯血，少数患者可发生致命性大咯血。 大咯血是临床上常见的急症之 一，严重危及患者生命安全， 患者常由于窒息和严重失血而死亡，其病死率高达50%～100%[5]。此外，大咯血的患者常会产生很多负面情绪，如恐惧、焦虑等，长时间的心理负担与反复的咯血症状， 促使大部分患者产生了不同程度的心理障碍，严重危害其身心健康。

干性支扩大咯血的治疗方法较多，有药物、纤支镜、气囊导管、激光、冷冻、支气管动脉栓塞术和外科手术止血等。 其中，最常用、最安全的为药物止血。

对支扩中～大量咯血的治疗，垂体后叶素有至关重要的作用。 垂体后叶素包括抗利尿激素和缩宫素，具有“内科止血钳”之称[6]。有研究表明[7]，垂体后叶素能直接兴奋血管平滑肌，使肺小动脉和毛细血管收缩，减少肺循环血量，使肺循环血压降低，促使血小板凝聚形成血栓达到止血效果。 但垂体后叶素的不良反应较多，如血压升高、腹痛、有便意，头晕、头痛、心悸、胸闷等，甚至还会发生过敏性休克，且临床上的使用方法也备受争议。 在药动学方面，垂体后叶素的半衰期很短，大部分在体内被破坏。 根据这一特点，本研究中对照组使用垂体后叶素48 U/d 加入5%～10%葡萄糖液1000 ml，持续静脉泵入，替代传统的6～8 U/次缓慢静滴。由于普鲁卡因已广泛应用于支气管扩张大咯血的治疗，并取得较好的疗效，故选用普鲁卡因作为对照[8]。 结果显示，与对照组持续静脉泵入普鲁卡因相比，持续泵入垂体后叶素能显著缩短咯血的出血停止时间，且治疗后咯血的复发率低，两组均未发生明显的不良反应。

焦虑、恐惧等心理是干性支扩咯血患者常见的心理障碍，如在治疗的同时，不顾及患者的不良心理，不仅不利于病情的好转，甚至会加重咯血的程度。 本研究在治疗咯血的同时，两组均加用心理干预，用焦虑量表评分密切观察患者的心理变化。 结果表明，给予心理干预后，两组焦虑量表评分均有明显的改善。

综上所述，垂体后叶素联合心理干预可有效缩短支扩大咯血患者出血停止时间，降低咯血的复发率，本法简单易行，可操作性好，在基层医院有一定的临床推广价值。

[1] 蔡柏蔷,李龙芸. 协和呼吸病学[M].北京：中国协和医科大学出版社,2004：898.

[2] Whitters D, Stockley R. Immunity and bacterial colonisation in bronchiectasis[J].Thorax, 2012, 67(11)：1006-1013.

[3] Eastham KM, Fall AJ, Mitchell L, et al. The need to define non-cystic fibrosis bronchiectasis in childhood [J]. Thorax,2004,59：324-329.

[4] 成人支气管扩张症诊治专家共识编写组. 成人支气管扩张症诊治专家共识(2012 版)[J]. 中华危重症医学杂志 （电子版）,2012,5(5)：20-30.

[5] 于海峰,尹轶广,沈蕾. 支气管动脉栓塞术治疗大咯血的临床应用价值[J].现代中西医结合杂志, 2013, 22(12)：1326-1327.

[6] 孙希飞. 垂体后叶素联合酚妥拉明治疗支气管扩张大咯血的临床疗效[J]. 中国医药指南, 2013,11(5)：144-145.

[7] 刘芸芸, 刘志刚. 脑垂体后叶素联合酚妥拉明治疗支气管扩张咯血临床观察[J]. 临床肺科杂志, 2013,3(18)：508-509.

[8] 林茵,伍俊妍,王宜文,等.支气管扩张合并咯血症的止血治疗分析及药学监护[J]. 中国医院用药评价与分析,2013,13(8)：764-765.