赵世明

[摘要] 目的 探讨硝普钠联合多巴胺治疗慢性心衰的临床疗效。 方法 回顾性分析慢性心衰患者60例的临床资料，所有纳入的研究对象均在常规治疗的基础上给予多巴胺联合硝普钠微量泵静脉泵入治疗，评价患者临床疗效、症状体征指标、X线及超声相关指标、血液流变学指标。 结果 治疗后患者心率、收缩压、舒张压、平均动脉压较治疗前均显著下降（P<0.01），平均LVEF、LVD、LVFS、心胸比、血流动力学指标均有显著改善（P<0.01）。 结论 硝普钠和多巴胺联合使用治疗慢性心衰，能够显著改善患者的临床疗效，值得临床推广使用。

[关键词] 硝普钠；多巴胺；慢性心力衰竭

[中图分类号] R541.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）01-0022-03

Clinical efficacy of sodium nitroprusside combined with dopamine for chronic heart failure

ZHAO Shiming

Cardiology Ward 4， the Second People's Hospital of Pingdingshan City in Henan Province， Pingdingshan 467000， China

[Abstract] Objective To discuss clinical efficacy of sodium nitroprusside combined with dopamine for chronic heart failure. Methods Selected 60 cases with chronic heart failure were treated by sodium nitroprusside combined with dopamine. Clinical efficacy，signs and symptoms indicators， X-ray and ultrasonic related indicators， hemodynamic indexes were analyzed. Results After treatment， HR，SBP，DBP， MAP decreased apparently（P<0.01）， and LVEF，LVD，LVFS，cardio-thoracic proportion and CVHI improved apparently（P<0.01）. Conclusion Sodium nitroprusside combined with dopamine for chronic heart failure can improve clinical efficacy， worthy of clinical application.

[Key words] Sodium nitroprusside； Dopamine； Chronic heart failure

心力衰竭是由于心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等任何原因引起的心肌损伤，造成心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血或充盈功能低下。患者往往病情严重，甚至危及生命。中等剂量多巴胺可兴奋β受体，使心率、心肌收缩力和心输出量增加，属于非洋地黄类正性肌力药[1]。硝普钠对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用，血管扩张使心脏前、后负荷均减低，心排血量改善。本研究回顾性分析60例慢性心衰患者采用硝普钠联合多巴胺治疗的临床疗效。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年1～6月在我院治疗的慢性心衰患者60例为研究对象，患者心功能Ⅲ～Ⅳ级。其中男38例，女22例，年龄46～81岁，平均（76.9±11.2）岁，其中冠心病33例，陈旧心梗8例，高血压性心脏病8例，风心病5例，肺心病4例，扩张性心肌病2例。排除收缩压<90 mmHg、舒张压<60 mmHg，排除肥厚型梗阻性心肌病，排除血容量不足患者以及肾功能严重衰竭患者。

1.2治疗方法[2]

患者入院后给予吸氧、利尿、血管紧张素转化酶抑制剂、洋地黄等常规治疗。硝普钠（北京双鹤现代医药技术，50 mg，国药准字：H11021635）起始剂量（6.25～12.5）μg/min，平均（12.5～50.0）μg/min；多巴胺（上海华源长富药业（集团）有限公司，2 mg×10支，国药准字H20050505）起始剂量2 μg/（kg·min），平均（3～5）μg/（kg·min）。微量泵静脉泵入，根据患者的心率、血压、尿量等调整药物剂量。

1.3评价指标

观察患者治疗前后心率、血压、呼吸、尿量、血氧饱和度等相关症状体征指标，比较治疗前后X线及超声相关指标：心胸比率、左室射血分数（LVEF），左室舒张末直径（LVD）、左室短轴缩短率（LVFS），比较治疗前后血液动力学相关指标的变换，包括心脏指数（CI）、每博输出量（SV）、心输出量（CO）、外周血管阻力指数（PVRI）、外周血管阻力（PVR）。疗效评价：无效：心功能无改善或者病情加重；有效：心功能改善超过Ⅰ级；显效：心功能改善超过Ⅱ级。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 16.0软件包进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床疗效

60例患者有效37例，占61.7%，显效20例，占33.3%，无效3例，占5%。总有效率达95.0%。

2.2 治疗前后一般心衰症状体征变化

治疗后患者心率、收缩压、舒张压、平均动脉压较治疗前均显著下降（P<0.01）。

2.3 治疗前后LVEF、LVD、LVFS、心胸比变化

治疗后患者平均LVEF、LVD、LVFS、心胸比较治疗前显著改善（P<0.01）。

2.4 治疗前后血流动力学变化

治疗后患者CI（2.79±0.62） L/（min·m2），SV（58.41±11.55）mL，CO（4.62±0.20）L/min，PVRI（2371.49±603.73）阻力单位/m2，PVR（1794.83±351.58）阻力单位，与治疗前比较均有显著差异（P<0.01）。见表3。

3讨论

心力衰竭临床主要表现为呼吸困难、乏力和液体潴留。慢性心力衰竭（CHF）是指持续存在的心力衰竭状态，可以稳定、恶化或失代偿。对慢性心衰的治疗主要是降低心衰的住院率和死亡率。冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病是老年心衰患者的主要病因，风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等病是年轻者心衰的主要原因。常见的辅助诊断包括心电图、胸部X线、超声心动图等。胸部X线片可表现为心脏增大、肺淤血、肺水肿及原有肺部疾病信息。超声心动图可以定量或定性房室内径、心脏几何形状、室壁厚度、室壁运动，以及心包、瓣膜和血管结构；定量瓣膜狭窄、关闭不全程度，测量左室射血分数（LVEF）、左室舒张末期和收缩末期容量（LVEDV、LVESV）。

多巴胺直接激活多巴胺受体（D1）、α和β受体，中等剂量[（5～10）μg/（kg·min）]可兴奋D1和β受体，使心率、心肌收缩力和心输出量增加，心肌耗氧量轻度增加，同时，皮肤和黏膜血管收缩，肠系膜和冠状动脉扩张，血流增加，血压和总外周阻力升高或不变。硝普钠是一种速效和短时作用的血管扩张药，对动脉和静脉平滑肌均有直接扩张作用，血管扩张使周围血管阻力减低，因而有降血压作用。血管扩张使心脏前、后负荷均减低，心排血量改善，故对心力衰竭有益。后负荷减低可减少瓣膜关闭不全时主动脉和左心室的阻抗而减轻反流。与多巴胺同用，可使心排血量增多而肺毛细血管楔嵌压降低。

硝普钠是以一种直接作用于血管平滑肌的强效、速效的血管扩张剂，具有很高的临床应用价值。但是在使用过程中，因给药方法不当，可导致滴速过快，偶有过敏的患者，使患者病情加重，因此在临床使用过程中必须掌握正确的给药方法，预防并发症的发生。硝普钠水溶液不稳定，遇光容易分解，因此在给药时应临时新鲜配制。滴注时间一般不应超过6 h，以免药物分解，降低疗效，在使用过程中输液瓶应用黑布包裹，避光滴注。短时间内滴入硝普钠的速度过快或者浓度过高，患者可在短时间出现低血压、休克，危及生命。硝普钠常用的浓度是（0.1～0.2）mg/mL，平均速度为10滴/min。患者对硝普钠的耐受性随个体而存在差异，临床上应根据患者血压的具体情况而进行用量调节。开始可以（5～15）滴/min，根据血压下降幅度调节注入速度。如果患者血压在第1个5 min内不下降，则在原有的基础上逐渐增加滴速，保证用药后6 h内血压幅度平均降低水平不超过20 mmHg，或平均动脉压保持在70 mmHg左右，对血压正常心功能不全的患者，血压控制在收缩压不低于95 mmHg，舒张压不低于60 mmHg。在注入硝普钠前应常规测量血压1次，据此观察血压，调节给药速度等。在滴注的前30 min内应每10 min测量1次血压，直到血压稳定在理想水平后每30分钟测量1次。输入硝普钠30 min内至24 h，血压保持平稳状态。对于原有高血压者，宜逐渐降低血压，使收缩压下降不超过20～30 mmHg，舒张压下降不超过15～25 mmHg，平均动脉压在110 mmHg为宜。

心胸比例指在X线片上心脏横径（左右心缘至体中线的最大距离之和）与胸廓横径（通过右膈顶水平胸廓内径）的比例，当心脏扩大时心胸比增加，间接反映心脏功能。左室射血分数（left ventricular ejection fractions， LVEF）是指每搏输出量占心室舒张末期容积量的百分比。心室收缩时并不能将心室的血液全部射入动脉，正常成人静息状态下，心室舒张期的容积：左心室约为145 mL，右心室约为137 mL，搏出量为60～80 mL，即射血完毕时心室尚有一定量的余血，将搏出量占心室舒张期容积的百分比称为射血分数，一般50%以上属于正常范围，人体安静时的射血分数约为55%～65%。射血分数与心肌的收缩能力有关，心肌收缩能力越强，则每搏输出量越多，射血分数也越大。正常情况下左室射血分数为≥50%，当小于此值时即为心功能不全。心脏指数是以单位面积计算的心输出量，安静时大约为（3.0～3.5）L/（min·m2），在本次研究中，治疗前患者平均心脏指数显著低于正常水平。每博输出量是指左心室或者右心室每次搏动所输出的血量，安静时大约为60～80 mL，在本次研究中，治疗前每搏输出量显著低于正常水平，而治疗后接近正常水平。通常所说的心输出量是指每分钟心输出量，是每搏输出量与心率的乘积，安静时为（4.5～6.0）L/min，在本次研究中治疗前患者心输出量显著低于正常水平，治疗后平均心输出量已经在正常范围内。

曹春等[3]观察硝普钠抢救急性左心衰的临床疗效，结果显示60例患者在用药15 min内血压、心率、呼吸均下降，30 min内以上各指标显著下降，60 min内以上各指标降至正常范围，并且患者未出现不良反应。刘成云[4]观察硝普钠治疗慢性肺源性心衰的临床疗效，结果显示总有效率达89.7%，显著高于未使用硝普钠的患者。杨昭等[5]研究认为多巴胺联合硝普钠治疗顽固性心力衰竭临床疗效显著，能有效改善心功能。顾志林等[6]观察多巴胺治疗COPD合并心衰的临床疗效，结果显示治疗1个疗程结束后，患者心功能改善总有效率91.43%，显著高于未使用多巴胺的对照组。李祥[7]观察联合使用酚妥拉明、多巴胺、氯化钾、硫酸镁对慢性肺源性心脏病（失代偿期）的治疗效果，有效率高达91.3%，显著高于常规治疗的对照组。刘素华[8]观察酚妥拉明与多巴胺并用治疗顽固性慢性肺源性心脏病心力衰竭的临床疗效，结果显示有效率达96%。既往的研究显示，硝普钠或者多巴胺用于治疗心力衰竭时能够显著改善临床疗效[9-12]。在本次研究中，通过微量泵静脉泵入的方法联合使用硝普钠和多巴胺治疗慢性心衰，结果也显示，患者临床症状、体征、心胸比、射血分数、血流动力学指标等均较治疗前有显著地改善，提示联合使用能够有效改善患者的临床症状，而微量泵的使用能够更好控制输入速度，从而避免不良反应。

综上所述，联合使用硝普钠和多巴胺治疗慢性心衰能够显著改善患者的临床症状、体征，改善患者的血流动力学指标，值得临床推广使用。

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（收稿日期：2014-05-29）