付本星

[摘要] 目的 探讨ST段抬高心肌梗死患者入院后24 h内平均血糖水平对患者预后的预测价值。 方法 选取2009年1月～2013年2月期间我院收治的STEMI患者195例，按照入院后24 h内MBG水平分为三组，分别为A组（<7.8 mmol/L）、B组[（7.8～10.9）mmol/L]、C组（≥11 mmol/L）。记录患者的基线资料、7 d及30 d时主要不良心血管事件的发生情况，比较不同血糖组别之间的不良心血管事件的发生率。 结果 三组在7 d、30 d时心血管事件发生率存在显著性差异（P<0.01）；B组和C组在7 d与30 d时心血管事件发生率存在显著性差异（P<0.05）。发生率与血糖水平呈正相关。 结论 STEMI患者入院后24 hMBG与近期病死率以及不良心血管事件的发生密切相关。

[关键词] STEMI；24 h平均血糖；预后

[中图分类号] R542.22 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）01-0019-03

Expression of 24 hour average blood glucose for clinical and prognosis value in patients with ST segment elevation myocardial infarction after admission

FU Benxing

Department of Internal Medicine，CITIC Central Hospital，Luoyang 471003，China

[Abstract] Objective To investigate prediction value and significance level on the prognosis of the patients with the STEMI （ST segment elevation myocardial infarction） MBG 24h in patients after admission （24 hour average blood glucose）. Methods From January 2009 to February 2013， selected 195 cases with ST elevation myocardial infarction， according to the MBG level after 24h in hospital were divided into three groups，group A（<7.8 mmol/L），group B [（7.8-10.9） mmol/L]， group C（≥11 mmol/L）. Baseline data at the 7th days and 30th day of major adverse cardiovascular events were recorded， and the incidence of adverse cardiovascular events between different blood groups were compared. Results The cardiovascular events among A group， group B，group C at the 7th days and 30th day showed significant difference（P<0.01）； Cardiovascular events of B and C groups at the 7th days and 30th day showed significant difference（P<0.05）. Blood glucose level showed positive correlation with cardiovascular events（P<0.05）. Conclusion 24h MBG in STEMI patients is closely related to the mortality and adverse cardiovascular events.

[Key words] STEMI；24h average blood glucose；Prognosis

既往有研究报道，急性心肌梗死患者入院时血糖升高水平与病死率之间密切相关[1]。由于入院时血糖具有波动性，且血糖测定受到许多因素影响，因此入院时即刻血糖并不能全面反映患者在住院期间的整体血糖状态[2]。入院后24 h内平均血糖（MBG）方便测量，同时与单次入院血糖相比，涵盖了更多的患者信息。目前在ST段抬高急性心肌梗死（STEMI）的治疗指南中已明确建议严格控制患者血糖，但控制血糖的具体目标仍未确定[3]。本文通过对195例STEMI患者入院后24 h内的MBG表达水平进行监测和分析，探讨其在STEMI发展及预后预测中的意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2009年1月～2013年2月期间本院收治的ST段抬高心肌梗死患者195例，诊断标准参照中华医学会血管分会制定的诊断治疗指南。排除标准：①Ⅰ型糖尿病；②有应用低分子肝素的禁忌证；③合并肾损害，血肌酐>2.0 mg/dL；④处于恶性肿瘤晚期或其他重大疾病，预期生命不足1个月者；⑤无法配合研究性治疗；⑥高血钾症患者，血钾>5.5 mmol/L。按照入院后24 h内MBG水平将195例患者分为三组，分别为A组（<7.8 mmol/L）、B组[（7.8～10.9） mmol/L]、C组（≥11 mmol/L）。A组89例，其中男61例，女28例，平均年龄（61.8±11.0）岁；B组62例，其中男43例，女19例，平均年龄（62.5±12.1）；C组44例，其中男21例，女13例，平均年龄（63.4±12.4）岁。

1.2方法

所有患者入院后均进行STEMI常规性治疗。检测患者入院即刻、6 h、24 h时的血糖水平，取平均值即为24 h MBG。记录患者在7～30 d时主要不良心血管事件的发生情况，包括死亡、心源性休克、复发性心肌缺血、再发心肌梗死、卒中等。

1.3 统计学分析

采用SPSS20.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料间比较采用χ2检验。血糖与心血管不良事件发生率比较采用Pearson相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者的7 d心血管事件发生情况

A、B、C三组患者在7 d时心血管事件发生率分别为11（12.4%）、14（22.6%）、14（31.8%），三组间存在显著性差异（P<0.01）。

2.2 三组患者的30 d心血管事件发生情况

A、B、C三组患者心血管事件发生率分别为21（33.8%）、25（40.3%）、28（74.0%），三组间存在显著性差异（P<0.01）。见表2。

2.3 三组患者在7 d、30 d时的心血管事件发生率比较

B组和C组患者在7 d与30 d时心血管事件发生率存在显著性差异（P<0.05或<0.01），发生率与血糖水平呈正相关（r=5.317，P<0.05）。见表3。

3讨论

早期研究认为AMI时血糖升高是由于机体在应激状态下过多分泌儿茶酚胺所造成的血糖暂时性升高，而并不是真正意义上发生了糖代谢紊乱[4]。近年来研究结果进一步表明，胰岛素抵抗、动脉粥样硬化及糖尿病之间均具有相同的发病基础，即线粒体内的氧化应激的产生。

AMI患者急性期高血糖与心脏不良心血管病事件间关系研究已有诸多报道，但之前研究大多集中在入院后单次血糖的表达水平。关于入院后24 h平均血糖与不良心血管病事件间的关系研究并不多见[5-7]。

临床实践证明不同时段的血糖对预后的影响不尽相同。空腹血糖与入院血糖均可作为独立的AMI患者近期死亡的预测因素，其中空腹血糖较入院血糖能更好预测AMI患者的预后[8]。此外餐后血糖与AMI预后的关系也非常密切，餐后2 h血糖可作为心血管疾病的预后预测指标，且可靠性要优于空腹血糖。由于AMI患者大多为急诊入院，无法取得空腹或餐后血糖水平去整体评价糖代谢情况，即使获取了相关指标，也是单次血糖水平，据此得出结论存在相当局限性。同时AMI患者在住院期间的单次血糖测定受到诸多因素影响，具有很大的异质性，如患者不同的营养状态、血糖的监测频率、基础疾病、代谢状态、应激及饮食等因素均会对血糖检测结果带来影响[9-11]。并不能真正客观地反映患者整体的血糖水平，也就无法揭示持续血糖状态与AMI预后间的关系。

之前已有研究表明，早期高血糖是AMI患者近期病死率增加的危险因素，本研究通过多因素分析显示24hMB确实与心脏事件的发生和死亡等具有显著相关性，合并高血糖患者预后不良的原因在于：①血糖升高增强了心肌对缺氧的敏感性和炎症反应，加重了内皮细胞的功能障碍与游离基所诱导的再灌注性损伤，扩大梗死面积，降低了心脏功能。②高血糖具有渗透性利尿作用，可使左心室舒张末压代偿性增高，增加心脏负荷。③高血糖能够促进细胞间黏附性分子的表达，使血小板的黏附力与聚集力增强，使血液黏度增加，微循环障碍加重[12]。

本研究将AMI患者入院后的第一个24 h平均血糖值作为标准，对近期的不良心血管发生事件进行研究分析，结果显示A组（<7.8 mmol/L）、B组（7.8 mmol/L～10.9 mmol/L）、C组（≥11 mmol/L）三组患者在7 d、30 d时的心血管事件发生率均存在显著差异（P<0.05），血糖较高患者的不良心血管事件的发生率高于低血糖组患者。在对相关因素进行分析后发现，24hMBG、年龄、性别、糖尿病病史及心率与不良心血管发生事件的发生关系密切。比较三组患者在7 d、30 d时的心血管事件发生率，除A组患者，其他两组患者在7 d与30 d时心血管事件发生率存在显著性差异（P<0.05），相关性分析也显示，血糖水平与患者心血管事件的发生率呈显著的正相关（P<0.05）。

24 hMBG采取多点采血、取平均值的方法，控制了其他因素影响，减少偏倚，使得结果分析更加客观可靠。有研究报道，其对于AMI的早期病死率的预测价值要优于入院血糖，预测能力更强，并且随着平均血糖的监测时间延长，预测能力随之增强，如整个住院期间的平均血糖的预测能力要优于24 hMBG。因此住院期间任意时间点的血糖都具有重要的价值，不容忽视。但是尽管平均血糖与入院血糖相比具有更好的预测能力，但入院血糖并不能被完全取代，可以在患者入院后第一时间为我们提供参照，对患者进行正确的危险分级，以便于尽早地、积极地、正确地制定出个性化的治疗方案。

综上所述，STEMI患者入院后24 hMBG与近期死亡以及不良心血管事件的发生密切相关，血糖水平越高，患者预后越不乐观，因此在临床治疗中，要注重对血糖进行控制，减少疾病发展的不良因素，争取良好的治疗效果和预后。

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（收稿日期：2014-07-30）