刘小聪 王添花 黄夏雨 李光勇 吴小辉 陶 平

1.江西省景德镇市中医医院骨伤一科，江西景德镇 333000；2.江西省景德镇市中医医院肛肠科，江西景德镇 333000

胫腓骨是人体长管状骨中较易发生骨折的部位，约占全身骨折的10%。由于胫骨前内侧无肌肉覆盖，血供较差，胫骨骨折后易出现血供不足、延迟愈合或畸形愈合[1-2]。由于胫骨特殊的解剖结构及软组织情况，胫骨骨折的手术固定常存在一定困难。传统的切开复位内固定治疗胫骨骨折软组织剥离广，皮肤坏死、感染及骨不连率高[3]。微创经皮钢板具有手术不剥离骨膜、减少骨折处血运干扰、创伤小的优点，适合胫骨干干骺端骨折，处理胫骨近、远端骨折时有明显优势[4]。本研究应用微创经皮钢板接骨技术治疗胫骨骨折，探讨其效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择本院2011 年3 月～2014 年3 月收治的胫骨骨折患者，纳入标准：闭合性胫骨骨折；骨折前患者踝关节功能正常；对研究知情同意，并按要求完成治疗及随访。排除标准：开放性胫骨骨折，合并心脑血管病、糖尿病及精神类疾病者。共入组93 例患者，按住院号的奇偶数分为观察组和对照组。观察组47 例患者，男33 例，女14 例；年龄（38.6±3.4）岁；骨折Ruedi-Allgower 分型Ⅱ型27 例，Ⅲ型20 例；致伤原因：交通伤30 例，坠落伤12 例，重物砸伤5 例；受伤至手术时间（74.8±5.2）h。对照组46 例患者，男30 例，女16例；年龄（37.3±2.8）岁；致伤原因：交通伤28 例，坠落伤14 例，重物砸伤4 例；骨折Ruedi-Allgower 分型Ⅱ型25 例，Ⅲ型21 例，受伤至手术时间（72.6±4.7）h。两组患者性别、年龄、骨折分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前处理 全部患者入院后首先给予骨牵引或外固定支架临时固定，进行消肿止痛等对症治疗，待组织肿胀消退后择期行手术。两组手术均采用硬膜外麻醉。

1.2.2 观察组 采用微创经皮钢板接骨术治疗，患者取仰卧位，C 型臂X 线透视下观察胫骨骨折端及踝部，并于体表标记骨折及内外踝的位置，选择合适的钢板后，在透视下根据钢板长度在体表标记钢板两端位置，根据标记位置在踝关节前外侧做2 个弧形切口（3 cm），牵引伸肌群，恢复骨折端和踝关节面，并采用克氏针临时固定；采用骨膜剥离器由远端向近端于深筋膜下骨膜外钝性分离皮下软组织，形成软组织隧道，并根据胫骨前外侧皮质形状经皮下隧道由近端向远端插入钢板，横跨骨折端，钢板两端暴露于两切口处；X 线透视下检查骨折复位及钢板位置，钢板两端均采用3～4 枚螺钉固定[5-6]。

1.2.3 对照组 采用传统切开复位解剖型钢板内固定治疗，以骨折处为中心在小腿下段前外侧行14 cm 左右的纵形切口，清理骨折端软组织及血块，分离骨膜后暴露骨折端，直视下行骨折复位，复位良好后采用解剖钢板固定。

1.2.4 术后处理 术后下肢采用弹力绷带包扎，抬高患肢，常规抗感染治疗，防止下肢静脉血栓；术后第2 天可进行不负重下肢功能锻炼，术后6～8 周开始下肢部分负重训练，直到完全负重。术后前3 个月每月1 次复查X 线片，之后每3 个月检查1 次，观察骨折愈合情况，并了解踝关节肿胀、疼痛及活动情况。

1.3 观察指标

统计两组患者手术时间、术中出血量、骨痂形成时间、骨折愈合时间；术后随访12 个月，采用Kofoed评分标准[7]判定踝关节功能恢复情况，Kofoed 评分内容主要包括疼痛（50 分）、功能（30 分）、活动度（20分），评分越高踝关节功能越好（表1）。Kofoed 总评分≥90分为优，80～89 分为良，70～79 分为可，<70 分为差。观察患者切口感染、皮肤坏死、延迟愈合等并发症发生情况。

表1 踝关节Kofoed 评分标准

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以±s 表示，采用t 检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术指标及恢复情况的比较

观察组患者手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，骨痂形成、骨折愈合时间短于对照组，组间比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者手术指标及恢复情况的比较（±s）

表2 两组患者手术指标及恢复情况的比较（±s）

2.2 两组患者术后踝关节功能的比较

93 例患者均完成12 个月的随访，未出现死亡或失访情况。随访显示术后3、6、12 个月时观察组踝关节Kofoed 评分明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；术后12 个月踝关节功能优良率明显高于对照组（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者术后踝关节功能的比较

2.3 两组患者并发症发生率的比较

观察组患者均未出现内固定松动断裂、骨折不愈合、骨髓炎等严重并发症；观察组出现切口感染1 例；对照组出现切口感染4 例，皮肤坏死1 例；观察组并发症发生率为2.1%，明显低于对照组的10.9%，组间比较，差异有统计学意义（χ2=3.953，P<0.05）。

3 讨论

胫腓骨骨干骨折在全身骨折中最为常见，其中以胫骨干单骨折最多。胫骨是连接股骨下方支承体重的主要骨骼，胫骨中下1/3 处形态转变，易于骨折；骨折使滋养动脉断裂，加之胫骨中下段软组织覆盖少，血液循环差、代偿能力低，术后易发生皮肤坏死、伤口感染、延迟愈合或不愈合等，临床治疗的难度较大[8-9]。目前胫骨中下段骨折的治疗方法主要有切开复位钢板固定、外固定支架固定、交锁髓内钉固定、微创经皮钢板固定等；其中切开复位钢板固定创伤较大，易破坏骨折处血供；外固定支架舒适度较差，长期固定易引起钉孔感染，且影响踝关节锻炼，导致踝关节僵硬，而髓内钉治疗的稳定性不足；因此目前微创经皮钢板接骨成为胫骨骨折的主要选择。

传统骨折治疗理念的主要原则为达到解剖复位、坚强固定，但实践显示，过分追求解剖复位有可能严重破坏骨折端血运，最终导致骨折延迟愈合或不愈合，过分的固定也可能导致应力阻挡[10]。由此临床实践开始关注骨折愈合的生理环境，并提出生物学固定的概念，强调骨折治疗以不破坏骨生长发育的正常生理环境为原则，即保护骨血供[11]。微创经皮钢板接骨理念于20 世纪90 年代由Krettek 等[12]提出，属于间接复位，不过分追求骨折的解剖复位，恢复轴线力线，经皮钢板植入实现稳定固定，不破坏骨膜，尽量减少了复位或固定对骨折端血运的影响，有利于促进骨痂生长、骨折愈合。

近年来国内不少学者进行了微创经皮钢板接骨治疗胫骨骨折的研究，相对于切开复位内固定，李德胜等[13]报道，微创经皮钢板接骨治疗胫骨骨折在手术时间、术中出血、骨痂形成和骨折愈合时间及踝关节功能恢复方面均有明显优势；肖志林等[14]报道，微创经皮钢板接骨治疗的骨折愈合时间更短，踝关节功能更佳。本研究结果显示，观察组患者手术时间短于对照组，术中出血量少于对照组，骨痂形成、骨折愈合时间短于对照组，踝关节Kofoed 评分明显高于对照组，切口感染、皮肤坏死发生率均明显低于对照组，与相关文献报道相符。

综上所述，微创经皮钢板接骨治疗胫骨骨折，可有效保持骨折端血供，缩短骨折愈合时间，且踝关节功能及并发症方面也有明显优势。但存在一定的不足，主要表现在其不适用于开放性骨折；骨折端存在软组织或骨膜嵌插无法去除时，可能导致骨不连或延迟愈合，在应用中应引起临床注意。

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