郑凌云 邓秋平 田华强 方良韬

福建省三明市第二医院骨科 福建省中医药大学第五临床医学院，福建三明 366000

青少年股骨颈骨折发病率虽不及中老年人群，但随着交通伤、高处跌落伤的不断增加，其发病率在近年也呈明显的升高趋势[1-2]。青少年股骨颈骨折通常为高能量所致的损伤，骨折愈合过程中易发生不愈合、股骨头坏死等并发症。人工髋关节置换、Richards 钉内固定、加压空心螺钉等是目前较为常用的治疗方式，但各有优缺，临床尚无统一定论。本文采用带缝匠肌骨瓣移植联合空心钉内固定对40 例青少年股骨颈患者进行治疗，另选取40 例采用空心螺钉行内固定术的患者进行比较，旨在探寻合理且安全的治疗方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2012 年7 月～2014 年6 月收治的80例青少年股骨颈骨折患者，按随机数字表法分成研究组和对照组，各40 例。研究组中男性25 例，女性15 例；年龄14～19 岁，平均（16.29±2.37）岁；左侧22 例，右侧18 例；骨折Garden 分型：Ⅱ型10 例，Ⅲ型22 例，Ⅳ型8 例；受伤类型：摔伤15 例，车祸伤18 例，坠落伤7例；受伤至获得救治时间20 min～10 h，平均（3.49±1.06）h。对照组中男性26 例，女性14 例；年龄14～18 岁，平均（15.93±2.86）岁；左侧23 例，右侧17 例；骨折Garden分型：Ⅱ型11 例，Ⅲ型20 例，Ⅳ型9 例；受伤类型：摔伤13 例，车祸伤19 例，坠落伤8 例；受伤至获得救治时间30 min～8 h，平均（3.32±1.15）h。所有患者入院后均完善相关检查，并经CT、C 型臂X 线机等影像检查明确诊断，继往体健、无慢性病史及过敏史，两组在年龄、性别等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均完善术前检查确定骨折位置及异位情况，同时给予持续性骨牵引。研究组采用带缝匠肌骨瓣移植术联合空心钉内固定术进行治疗，麻醉方式为硬膜外阻滞麻醉，体位为仰卧位，将患者置于牵引床上，使患肢外展30°、内旋15°，并维持牵引。对术野进行常规消毒、铺巾，于髋部前外侧作改良“S”型切口，长度约为12 cm，依次切开皮肤、皮下组织及筋膜，在缝匠肌与股直肌之间的间隙将缝匠肌分离，凿取带血管蒂的骨瓣，大小约为2.0 cm×2.0 cm×2.5 cm，应用盐水纱布将取得的骨瓣包好，备用。查看凿取的骨块表面，若有新鲜血液渗出，提示骨瓣血供良好，注意保护血管，并进行适当游离，同时保留足够长的肌蒂，以供旋转移位时使用。将前侧关节囊切开，并吸出残留的淤血，同时清理骨折断端，对患者行牵引并复位，以股骨大转子下1 cm 为中心点，钝性分离股外侧肌并纵前切开，切开长度约为4 cm。沿股骨颈长轴且与股骨距平行位置拧入2 枚导针，导针尽量靠入下方及后方皮质骨，根据导针长度选择合适的空心钉进行内固定，尽量达到解剖复位，骨折端固定牢固后将导针退出。在股骨头颈骨折线交界处，凿开一个2 cm×2 cm 的骨窗，将骨瓣嵌入，注意骨瓣需跨越骨折端，并加压使其踏实。逐层缝合切口，并放置负压引流管，切口采用无菌敷料妥善进行包扎。对照组单纯采用空心螺钉内固定术进行治疗：麻醉及消毒方式均与研究组相同。麻醉生效后，于股骨大转子下1 cm 位置为中心，纵形切开3 个长约1 cm 的切口，钝性分离股外侧肌，在C 型臂X 线机的辅助下，根据患者情况确定进针点3 个，3 点在股骨颈内呈“正三角形”，于3点各置入1 枚导针，分别沿各个导针置入一枚空心加压螺钉，深度需达股骨头软骨下缘0.5 cm。退出导针后，逐层缝合手术切口，放置负压引流管，切口妥善包扎。两组术后均给予相同的对症、牵引、穿钉子鞋外固定等处理措施。术后2～3 d，引流量<50 ml/24 h 即拔除引流管，同时行抗感染、补液、对症、防止并发症等处理措施。并于术后24 h 起，行股四头肌等长收缩训练，约4 周后行主动屈伸锻炼。恢复期间根据情况行负重训练，一般于18～24 个月取出内固定物。

1.3 观察指标及疗效判定标准

观察指标包括手术时间、术中出血量、住院时间、股骨头缺血性坏死发生率、骨折愈合时间、临床疗效及治疗前、后生活质量。临床疗效采用Harris 评分[3]进行评价，其中疼痛得分44 分，功能得分47 分，畸形得分4 分，关节活动得分5 分，总分100 分。优：总得分≥90 分；良：总得分80～89 分；可：总得分70～79 分；差：总得分＜70 分。生活质量采用SF-36 量表[4]进行评价，包括躯体生理功能、机体疼痛、一般健康状况、情感角色等8 个维度，得分范围0～100 分，得分越高代表生活质量越好。临床疗效及治疗后生理功能的判定均为术后6 个月。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计软件对数据进行分析，计量资料以±s 表示，采用t 检验，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术时间、术中出血量及住院时间的比较

研究组手术时间较对照组长，术中出血量较对照组多，住院时间较对照组短，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者手术时间、术中出血量及住院时间的比较（±s）

表1 两组患者手术时间、术中出血量及住院时间的比较（±s）

2.2 两组患者临床疗效、股骨头缺血性坏死发生率的比较

研究组临床疗效优良率较对照组高，股骨头缺血性坏死发生率较对照组低，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者临床疗效、股骨头缺血性坏死发生率的比较[n（%）]

2.3 两组患者骨折愈合时间及生活质量的比较

研究组骨折愈合时间较对照组短（P<0.05）；两组治疗前生活质量得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；研究组治疗后生活质量得分高于对照组，两组比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者骨折愈合时间及生活质量的比较（±s）

表3 两组患者骨折愈合时间及生活质量的比较（±s）

3 讨论

股骨颈骨折以中老年人群为高发，青少年中相对较为少见，且多由于高能量的暴力所致[5]。与中老年患者比较，青少年股骨颈骨折发生后，局部损伤较为严重，股骨头血运破坏较大，异位也较为明显[6-7]，故青少年股骨颈骨折治疗难度较大。对股骨颈骨折治疗应遵循的要点为解剖复位、关节囊减压及稳定内固定、术后正确康复指导[8-9]。内固定术是目前临床治疗股骨颈骨折的常用方法之一[10-11]，可较好地抵抗骨折线上的剪应力和骨的弯曲应力，并能满足轴向加压应力，故稳定性较好，较为常用，包括空心钉内固定、克氏针内固定、钢板内固定等，其中空心钉内固定术具有操作简单、患者损伤小、固定效果可靠等优点[12]，是最为常用的措施。本文对照组采用3 枚空心钉以三角形的形式分布于股骨颈内，对骨折端的压力达3118～3530 N，可有效使骨折端靠拢、挤压，抗扭曲力和抗应剪力也明显增强，且其体积小、占位少，对骨折部位结构和循环的破坏较小，有利于骨折的快速愈合。而青少年股骨颈骨折患者骨折缺血程度常较为严重[13]，内固定术虽可使股骨颈骨折愈合，但难以为骨折近端提供血运，故股骨头缺血性坏死发生率较高。本组资料中，对照组患者单纯采用空心钉内固定术进行治疗，研究组患者采用带缝匠肌骨瓣移植术联合空心钉内固定术进行治疗，结果显示，研究组手术时间较长、术中出血量较多、住院时间及骨折愈合时间较短、疗效优良率较高、股骨头缺血性坏死率较低、生活质量较好。带缝匠肌骨瓣移植术中缝匠肌多为前路切开，对后方血运破坏较小，操作较易，骨瓣移植后有明确的血管可为股骨头提供血运，有助于降低股骨头缺血性坏死的发生率，同时植入的骨块可刺激股骨头内的骨质代谢，有助于加速骨折的愈合，且植入的骨瓣可有效填充骨缺损和刺激骨断端成骨形成，从而防止骨折不愈合的发生[14-15]。

行带缝匠肌骨瓣移植联合空心钉内固定术时应注意以下问题：①早期对患者进行确诊并尽早解剖复位；②在置入螺钉时应尽量遵循“皮质支撑原理”；③减少反复操作的次数以防损伤的发生；④在植入骨瓣时应避免扭曲血管束；⑤应尽早进行功能锻炼。

综上所述，带缝匠肌骨瓣移植术与空心钉内固定术联合应用治疗青少年股骨颈骨折，既可提供稳定的内固定，又可有效缩短骨折的愈合时间，降低骨折不愈合及股骨头坏死等严重并发症的发生率，从而提高临床疗效，改善患者生活质量，综合疗效较为满意。

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