袁红新 许文婷 宋振海

江西省万载县人民医院神经外科，江西万载 336100

危重颅脑外伤是指外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤[1]，其病情非常复杂，且变化较快，易引起不良后果。相关研究[2]显示，危重颅脑外伤在颅脑外伤中占有的比例约为19%。危重颅脑外伤按照损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤，其治疗后可能会遗留瘫痪、失语、痴呆、成为植物状态等多种后遗症，甚至死亡[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2010 年1 月～2014 年12 月行手术治疗的120 例危重颅脑外伤患者作为研究对象，其中女57 例，男63 例；年龄为25～58 岁，平均（34.5±5.4）岁；致伤原因：交通事故60 例，高处坠落35 例，其他25 例；单侧瞳孔扩散65 例，双侧瞳孔扩散55 例；格拉斯哥昏迷评分（GCS）为（5.80±1.26）分；浅昏迷10 例，中度昏迷62 例，重度昏迷48 例；生命体征：呼吸异常50 例，急诊行气管插管45 例，因呕吐物或者血性液体误吸导致吸入性肺炎25 例。将入选患者随机分为对照组与观察组，各60 例。两组的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手术指征

患者术前神志浅、深昏迷，GCS≤8 分，并符合下列条件之一：①颅内血肿≥30 ml；②中线结构偏移≥0.5 cm；③一侧或双侧瞳孔散大，脑疝形成；④保守治疗患者出现意识障碍加深，GCS 减少，病情趋于恶化。

1.3 方法

所有患者入院后均给予呼吸道异物清理，并且及时包扎患者伤口，给予有效止血，同时固定骨折部位。如果患者出现呼吸衰竭或重度呼吸困难等症状，需进行气管插管术或气管切开术，以有效供氧，根据患者病情，给予颅脑CT、磁共振检查。

在患者接受治疗之前，需要对患者的昏迷情况进行观察，然后进行CT 颅脑损伤检查，给予患者开颅手术治疗。对照组给予常规开颅减压术治疗，在额颞顶部行骨瓣开颅减压治疗，根据CT 检查明确颅内损伤位置，在颞顶或者额颞位置进行切口，去除6.0 cm×8.5 cm的骨瓣，对硬脑膜进行弧形切口，清除坏死组织、血肿，之后减压缝合硬脑膜，并且留置引流管。观察组给予大骨瓣开颅减压术治疗，在颞弓上耳屏前1 cm 切一弧形切口，从耳廓上方向后延伸，直到顶骨中线，沿正中线一直到前额发际之下，翻开皮瓣与骨瓣，清除硬膜外血肿，根据患者硬脑膜张力判断患者颅内压，如果张力较大，则进行“＋”字切口，反之以正中线为蒂翻向中线，暴露额颞叶，彻底清除硬膜下挫伤组织、血肿，减张缝合之后留置引流管。在手术过程中，需要做到充分减压，保证患者舒张压水平为80 mmHg，同时严密监测患者的生命体征，如呼吸、血压、脉搏等[4-5]。

1.4 观察指标

观察、比较两组治疗前后的GCS 以及治疗后的生活活动能力评级。根据GCS 计分多少和伤后原发昏迷时间的长短，将颅脑损伤患者的伤情分为轻、中、重、特重型[6]。轻型：13～15 分，伤后昏迷时间＜30 min；中型：9～12 分，伤后昏迷时间为30 min～6 h；重型：3～8 分，伤后昏迷时间＞6 h，或在伤后24 h 内意识恶化再次昏迷者；特重型：3～5 分。

生活活动能力评级采用ADL 量表[7]，具体如下。1级：患者术后完全恢复行动能力，具有较高的生活质量；2 级：患者术后具有独立行动能力，部分社会认知表现恢复正常；3 级：患者术后需要他人协助完成行动，能够依靠拐杖或者轮椅行动；4 级：患者术后失去独立行动能力，但是意识较为清醒，并且具有部分语言能力；5 级：患者术后成为植物状态或者死亡。

1.5 疗效判定标准

有效：患者临床症状明显改善，生活活动能力恢复4 级以上；无效：患者临床症状无变化，生活活动能力为5 级。

1.6 统计学处理

采用SPSS 18.0 统计学软件对两组治疗前后的GCS 以及治疗后的生活活动能力评级数据进行分析，计量资料以±s 表示，采用t 检验，计数资料采用秩和检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后GCS 的比较

两组治疗前的GCS 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组治疗后的GCS 显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组治疗前后GCS 的比较（分，±s）

表1 两组治疗前后GCS 的比较（分，±s）

2.2 两组治疗后ADL 评级的比较

观察组治疗后的ADL 评级显著优于对照组，差异有统计学意义（Z=-4.320，P＜0.05）（表2）。

表2 两组治疗后ADL 评级的比较（n）

2.3 两组治疗总有效率的比较

观察组的治疗总有效率为48.3%，其中有效29例，无效31 例。对照组的治疗总有效率为16.7%，其中有效10 例，无效50 例。两组的治疗总有效率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

危重颅脑外伤患者经常伴有肢体功能障碍、意识模糊等临床表现，严重威胁患者的生命安全[8]。此外，危重颅脑外伤会牵拉、扭曲或撕裂脑内的神经、血管及其他组织[9]。近年来，神经外科危重颅脑外伤诊疗技术水平越来越高，但是其预后效果依然较差。本研究结果显示，观察组治疗后的GCS 以及ADL 评级均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），提示在神经外科危重颅脑外伤治疗中，尽早采用手术治疗能够及时清除颅内血肿，稳定患者血压，维持患者脑灌注压，促使患者早日康复。

在神经外科危重颅脑外伤治疗中，为避免出现继发性脑缺血、脑梗死以及脑疝形成，需尽早清除颅内血肿，防止患者脑部受压。在治疗中，需保证患者呼吸道通畅，维持患者循环稳定，避免出现休克等情况，要有效控制患者的出血状况[10]。在相关脏器损伤检查中，如患者四肢存在骨折状况，需及时给予固定[11]。

相关研究[12]显示，神经外科危重颅脑外伤患者如果发生低血压休克现象，则会显著提高死亡率。危重颅脑外伤患者合并低血压症的发生率非常高，达到了40%，其主要由合并伤导致，如骨盆骨折、胸腹伤、四肢伤等[13-15]，因此，需对患者进行早期、有效治疗，避免发生低血压症状。

综上所述，大骨瓣开颅减压术治疗危重颅脑外伤效果显著，能够改善患者的临床症状，增强患者的生活活动能力，值得临床推广应用。

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