张亚红 敬 源 黄志兰 张彩棉

陕西省宝鸡市人民医院妇科（721000）

当今计划生育工作的一项重要内容就是开展流产后避孕，其主要目的是为了降低重复流产率，减少流产并发症。诸多临床观察表明，目前国内市场上的数种活性宫内节育器（IUD），如 MCu IUD、宫铜IUD、TCu IUD、安舒环以及 GyneFix IUD 等均有良好避孕效果，具有脱落率低、续用率高等优点［1－2］。人工流产后立即放置IUD已被规定为IUD正确放置时间，但剖宫产瘢痕子宫尤其是剖宫产后1年内人工流产术后即时放置IUD尚待循证支持。本研究旨在通过对剖宫产后1年内非意愿妊娠行人工流产术后即时放置IUD的可行性观察，为有瘢痕子宫高危因素妇女在人工流产术后正确选择避孕措施提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 一般资料

选择2012年8月～2013年10月在本院妇科计划生育门诊实施人工流产术后即时放置IUD妇女为研究对象。纳入标准：①年龄21～35岁；②停经天数42～50d，孕囊直径2.0～3.5cm，宫腔深度7～9cm；③体温正常，无生殖道急慢性炎症；④无铜过敏史。符合上述标准共410例，根据有无剖宫产史及剖宫产术后时间分为3组：A组剖宫产术后1年内妊娠妇女132例 ；B组剖宫产术后1年以上妊娠妇女97例；C组无剖宫产史妇女181例。

1.2 放置IUD类型

宫铜IUD（由河南雅康药业有限公司生产）形态类似宫腔，螺旋状不锈钢丝内置铜丝，铜表面积300mm2，无尾丝，分大、中、小号。

1.3 IUD放置方法及观察指标

人工流产术前常规舌下含服米索前列醇400μg，待阴道流血后由高年资医生在B超引导下行微管人工流产术，术后根据宫腔深度选择型号，即时放置宫铜IUD。于术后1、3、6、12个月随访，观察副作用发生情况，B超观察IUD位置，统计带器妊娠率、脱落率、因症取出率以及累积续用率。

1.4 统计分析

采用Potter－Tietze生命表法计算避孕效果，以χ2检验进行显著性分析，正态分布计量资料采用方差分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

A组132例，失访5例；B组97例，失访2例；C组181例，失访7例。总随访率96%。A组妊娠距剖宫产8.21±2.49（3～11）个月，其中哺乳6例（4.55%），二次剖宫产2例（1.52%）；B组妊娠距剖宫产时间3.01±1.43（1～7）年，二次剖宫产3例（3.09%）；C组产后7.87±3.45（＜12）个月妊娠者54例（29.8%），6个月内重复流产10例（5.52%），哺乳6例（3.31%）。3组在年龄、孕次、停经天数、孕囊直径、宫腔深度等方面比较，无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 3组一般情况比较（）

表1 3组一般情况比较（）

组别 例数 年龄（岁） 孕次 停经天数 孕囊直径（cm） 宫腔深度（cm）A组 132 26.73±3.45 2.41±0.68 47.24±2.27 2.82±0.35 7.86±0.55 B组 97 26.44±2.58 2.39±0.56 47.33±2.28 2.84±0.33 7.84±0.47 C组 181 26.54±2.92 2.40±0.62 47.11±2.35 2.82±0.32 7.89±0.50 F 1.095 0.204 2.453 0.986 2.734 P 0.335 0.816 0.086 0.373 0.065

2.2 副作用发生情况

A组置器后第1个月月经量增加、经期延长、不规则出血发生率均高于B、C组，但差异无统计学意义（χ2＝0.188，P＝0.910；χ2＝0.106，P＝0.949；χ2＝0.077，P＝0.962），3组随访期间无一例发生闭经及宫腔粘连，腰腹痛及白带增多等，随置器时间延长，副反应发生率逐渐降低，置器后3、6、12个月3组各类副作用发生率相似（P＞0.05）。见表2。

2.3 IUD使用终止及续用情况

3组因症取出率以术后6个月最高，但3组比较无统计学差异（P＞0.05）。3组12个月内带器妊娠率均为0。B组置器后第1个月脱落1例，其余随访均未发生IUD脱落及下移。12个月累计续用率3组无统计学差异（P＞0.05）。见表3。

表2 3组放置IUD后不同时期副作用发生情况［例（%）］

表3 3组IUD使用终止及续用情况［例（／百妇女年）］

3 讨论

针对我国重复流产率居高不下的现状，计划生育服务机构正在积极开展流产后避孕服务，范围已扩展到了未育女性及青少年［3］。剖宫产后放置IUD时间规定在术后6个月，但事实上6个月内妊娠者并非少见，造成这种现象的原因除缺乏自我保护意识外，主要与卵巢功能恢复时间不确定有关。瘢痕子宫妊娠既增加了妊娠风险也加大了流产手术的难度，尤其是哺乳期妇女。目前B超引导下的微管人工流产术虽是在直视下定向吸取孕囊，但也不能完全规避术后并发症，特别是距剖宫产时间较短者，因手术时术者心存顾虑，易导致蜕膜清除不全，术后阴道流血时间相对延长。本资料中A组放置IUD后1个月异常出血（包括经量增加、经期延长及不规则出血）发生率均较B、C组有增高趋势，除IUD本身副作用外，蜕膜排出时间长是其重要因素。但随着IUD放置时间的延长，异常出血发生率逐渐降低，原因可能是机体对异物逐渐适应。通常情况下放置IUD后异常出血发生于术后前3个月左右，经口服妥塞敏、抗生素等治疗后症状缓解，但部分妇女经药物治疗无效，考虑机体无法适应而取器。本资料中术后6个月因症取出率最高，A、B、C组分别是2.31／百妇女年、3.16／百妇女年、2.27／百妇女年，差异无统计学意义。B组1例术后1个月月经来潮后IUD脱落，其余均未发生IUD脱落及下移。本资料较高的累计续用率（A组94.49／百妇女年，B组94.62／百妇女年，C组95.40／百妇女年）主要与宫铜IUD特殊形状［4］及正确选择IUD型号有关。

诸多临床研究已论证了人工流产术后即时放置IUD 的安全性及可行性［5－6］，对瘢痕子宫高危因素人工流产术后是否可即时放置IUD尚无明确规定。微管可视人工流产术对子宫内膜创伤小，在一定程度上类似于子宫内膜修整术，术后妊娠率明显增加［7］。同样，人工流产术后若未提供流产后避孕，重复流产不可避免，特别是有瘢痕子宫高危因素，再次流产手术会对女性生殖健康造成严重危害［8］。放置IUD因其安全、经济是我国妇女首选避孕措施，目前市售数种活性IUD均有副作用小、避孕效果可靠等优点。本组资料中所有对象均放置宫铜IUD，随访12个月带器妊娠率为零，无一例发生术后闭经及宫腔粘连，除考虑与微创操作有关外，不排除IUD的机械性支撑作用，可见流产后即时放置IUD不仅避免了重复妊娠，而且预防了宫腔粘连。一般哺乳者产后4～6个月卵巢恢复排卵，未哺乳者仅需10周［9］。本资料中A组妊娠发生于剖宫产后（8.21±2.49）个月，C组中产后1年内妊娠者54例，距产后（7.87±3.45）个月，与卵巢功能恢复时间基本同步。既往在剖宫产术中同时放置IUD，因日后IUD下移或取出困难限制其扩大应用，虽规定剖宫产术后6个月放置IUD，但有文献报道置器时间可提前到产褥期结束后［10］。本资料A组中有9例于剖宫产后半年内妊娠，人工流产术中因子宫收缩好，出血不多，满足置器条件，故尝试性即时放置IUD，随访中虽无明显异常，但观察例数甚少，仍需累积样本量。

提供流产后避孕首先应从医务人员做起，通过宣教逐渐强化避孕意识，从而改善妇女生殖健康。对有瘢痕子宫高危因素的妇女更要重视避孕的重要性，主动提供流产后避孕服务，剖宫产后1年内人工流产术中即时放置IUD安全、可行，非置器禁忌。

［1］ 付晓敏，聂 磊，熙科.3种宫内节育器临床避孕效果随访1年观察［J］.中国计划生育学杂志，2007，15（2）：100－103.

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［3］ 方爱华.流产后即时放置宫内节育器［J］.实用妇产科杂志，2012，28（4）：245－247.

［4］ 任灿晴，郑淑云.晚产褥期与经后放置活性宫内节育器多中心临床比较性研究［J］.中国计划生育学杂志，2003，11（6）：361－364.

［5］ 邹霞，李兴无，刘为民.人工流产术后即时放置吉妮柔适宫内节育器的临床观察［J］.中国实用医药，2012，14（7）：83－84.

［6］ 楼芝英，乐园罗.人工流产术后即时放置 GyneFix IUD、MCu IUD和TCu220IUD避孕效果分析［J］.中国计划生育学杂志，2007，15（3）：167－169.

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［9］ 苟文丽.妇产科学［M］.北京：人民卫生出版社，2013：222.

［10］ 杨玉春，梁贤子，刘嘉琦.剖宫产术后不同时期节育器避孕效果的临床观察［J］.黑龙江医学，2002，26（5）：354.